Приложение 6. ФОРМА
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства вида
на жительство в Российской Федерации
_________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну,
моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя
опека (попечительство)/лицу, находящемуся на государственном обеспечении
(ненужное зачеркнуть).
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ____________________________________________
(где, когда и на каком основании
приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон ________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Сведения о детях, не достигших 18-летнего возраста, или о лицах,
признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности, которым срок
действия вида на жительство продлевается одновременно с заявителем, либо в
отношении которых подано заявление:
|
Отношение к заявителю
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Адрес места проживания
|
Место работы, учебы
|
9. Место работы (обучения), занимаемая должность __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Вид и величина дохода на территории Российской Федерации на день обращения с заявлением:
|
Вид дохода
|
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
|
|
1. Доход по основному месту работы
|
|
|
2. Доход от иной деятельности
|
|
|
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
|
|
|
6. Иные виды дохода
|
11. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания)
Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"__" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ___________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления проверил, подлинность подписи
заявителя подтверждаю _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________
уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.