Приложение 1. Введен приказом ФМБА России от 25 октября 2013 г. N 277 | БЛАНК ЭЛЕКТРОННОЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ <1>
--------------------------------
<1> Данный бланк изготавливается и заполняется с использованием компьютерных технологий, через Информационную систему ФМБА России.
┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │ САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ ТАЛОН НА ПРОЖИВАНИЕ К │ │ N _________ Серия _________ │ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ │ │ N ___________ Серия _________ │ N _________ Серия _________ │ │ ______________________________________________ │ │ │ │ наименование санаторно-курортного учреждения, │_________________________________│ с _________________________ г.│ │ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │наименование санаторно-курортного│ по ________________________ г.│ │ курортологии │ учреждения, медицинского центра,│ │ │ │клиники НИИ (центра) курортологии│ _____________________________ │ │Адрес: _________________________________________ │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │Телефон/факс: __________________________________ │Для обязательного возврата │ │ │ │учреждению, выдавшему санаторно- │ Отделение ____ Палата _______ │ │E-mail: ________________________________________ │курортную путевку │ Талон │ │ОКПО: _______ ОГРН: ________ ИНН/КПП: __________ │ │ выдан _________ _____________ │ │Лицензии: ______________________________________ │Пациент _________________________│ (подпись) (расшифровка │ │Профиль СКУ ____________________________________ │ (фамилия, имя, отчество) │ подписи) │ │Пациент ________________________________________ │ │ М.П. │ │ (фамилия, имя, отчество) │Продолжительность │ │ │ │санаторно-курортного лечения │- - - - - - - - - - - - - - - -│ │Дата рождения __________________________________ │(дней): _________________________│ ТАЛОН НА ПИТАНИЕ │ │ │с ____________________________ г.│ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ │Код ┌────────┐ │по ___________________________ г.│ N ___________ Серия _________ │ │контингента │ │ │ │ │ │ └────────┘ │Прибыл в СКУ ____________________│ с ________________________ г. │ │Диагноз ЛПУ, направившего пациента, по МКБ-10 __ │Выбыл из СКУ ____________________│ по _______________________ г. │ │Наименование медицинской организации, выдавшей │Число проведенных койко-дней ____│ │ │санаторно-курортную путевку: ___________________ │Диагноз СКУ, по МКБ-10 __________│ _____________________________ │ │________________________________________________ │_________________________________│ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │________________________________________________ │_________________________________│ │ │Страховая компания _____________________________ │_________________________________│ Стол ________________________ │ │ (наименование) │ │ Талон │ │Номер страхового полиса ОМС ____________________ │Руководитель СКУ │ выдан _________ _____________ │ │Продолжительность санаторно-курортного лечения │(ответственное лицо СКУ): │ (подпись) (расшифровка │ │(дней): _________________________________________ │ │ подписи) │ │с _____________________ г. по ________________ г. │_________ _____________________ │ │ │ │(подпись) (инициалы имени и │М.П. │ │Дата выдачи санаторно-курортной путевки: _____ г. │ отчества, фамилия) │- - - - - - - - - - - - - - - -│ │ │ │ ТАЛОН НА ЛЕЧЕНИЕ │ │Руководитель медицинской организации │М.П. │ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ │(ответственное лицо): │ │ N ___________ Серия _________ │ │ │ │ │ │___________ ____________________________________ │ │ с ________________________ г. │ │ (подпись) (инициалы имени и отчества, фамилия) │ │ по _______________________ г. │ │ │ │ │ │М.П. │ │ _____________________________ │ │ │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │ │ │ │ │ │ │Талон │ │ │ │выдан _________ ______________ │ │ │ │ (подпись) (расшифровка │ │ │ │ подписи) │ │ │ │ М.П. │ └──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Оборотная сторона
бланка электронной санаторно-курортной путевки
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Медицинские показания для санаторно-курортного лечения: Герб РФ │ │ │ │ ФЕДЕРАЛЬНОЕ │ │ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО │ │ │ │ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ │ │Медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения: БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ │ │ │ "____________________________________________ │ │ наименование санаторно-курортного учреждения, │ │ ____________________________________________" │ │ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │ │ курортологии │ │Основные методы санаторно-курортного лечения: │ │ САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ │ │ ПУТЕВКА │ │ │ │ Адрес: │ │ │ │Дополнительная информация: Контактные телефоны: │ │ │ │ Путь следования: │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘