Приложение 10.
Акт
медико-экономической экспертизы (сводный)
N ______ от _________________ г.
Наименование проверяющей организации ______________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________
Проверяемый период с "__" ____________ 201_ г. по "__" ____________ 201_ г.
Дата проведения экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.
Дата счета:
|
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид, N медицинской документации
|
Даты обращений
|
Код МКБ
|
Оплачено за медицинские услуги
|
Служебная отметка
|
|
|
начало
|
конец
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
ИТОГО:
Всего проверено случаев __________________.
Специалист-эксперт ________________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________
М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,
дата подписания дата подписания