Приложение 1.
Акт <*> медико-экономического контроля Заголовочная часть: Номер Акта, дата его составления. Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации. Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен. Содержательная часть Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате. Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи. Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам. Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения. Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость. Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде). Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля. Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Итоговая сумма, принятая к оплате. Заверительная часть Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль. Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт. Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.
--------------------------------
<*> По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.
Табличная форма акта N _____ от ________ (дата)
медико-экономического контроля счета N ______ от _________
за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: ________________________________________________
(наименование)
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
- коду специалиста медицинской организации
- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей
стационарную помощь, - койки)
|
N п/п в реестре
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код по МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата окончания лечения
|
Код дефекта/нарушения
|
Расшифровка кода дефекта/нарушения
|
Сумма неоплаты (руб.)
|
|
Итого по акту на сумму
|
|||||||
|
в т.ч. по коду:
|
|||||||
|
Профиль отделения (койки) или специалиста
|
Предоставлено к оплате
|
Отказано в оплате
|
Оплатить
|
|||
|
кол-во
|
сумма
|
кол-во
|
сумма
|
кол-во
|
сумма
|
|
Итого по счету: _________________________________
Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи
Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального
фонда обязательного медицинского страхования
__________ подпись ____________ расшифровка подписи
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом ___________________________________________
Дата _________________________