Приказ ФФОМС от 17.07.2017 N 173 "Об оценке деятельности страховых медицинских организаций" (вместе с "Методикой расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций")

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 17 июля 2017 г. N 173

ОБ ОЦЕНКЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

В целях оценки деятельности страховых медицинских организаций по информированию застрахованных лиц о деятельности страховых медицинских организаций, а также обеспечения реализации статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:

1. Утвердить методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (приложение N 1).

2. Страховым медицинским организациям (филиалам), участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, обеспечить за полугодие, в срок не позднее 40 дней после отчетного периода и за год - до 10-го марта после отчетного периода, представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в электронном виде заверенных надлежащим образом электронной подписью сведений согласно приложению N 2.

3. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования обеспечить за полугодие, в срок не позднее 45 дней после отчетного периода и за год - до 15-го марта после отчетного периода, представление в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в электронном виде сведений согласно приложению N 3.

4. Управлению организации ОМС обеспечить составление рейтинга по каждой страховой медицинской организации.

5. Управлению информационно-аналитических технологий обеспечить размещение рейтинга страховых медицинских организаций на сайте Федерального фонда в сети "Интернет".

6. Ввести методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций в действие начиная с предоставления информации в установленном настоящим приказом порядке и сроки за 2017 год.

7. Признать утратившими силу приказы Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 декабря 2011 г. N 243 "Об оценке деятельности страховых медицинских организаций", от 27 марта 2013 г. N 66 "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.12.2011 N 243", от 27 ноября 2015 г. N 239 "О внесении изменений в Методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций, утвержденную приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 декабря 2011 г. N 243".

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

1. Настоящая методика используется в целях оценки деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (рейтинг).

Оценка проводится на основании сведений, представленных страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Перечень используемых сокращений:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО - страховая медицинская организация;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

3. Для оценки деятельности страховых медицинских организаций используются следующие показатели:

а) доля застрахованных лиц СМО в субъекте Российской Федерации;

б) нарушения в экспертной деятельности СМО;

в) проведение опросов;

г) наличие обоснованных жалоб на работу СМО;

д) результативность досудебной и судебной деятельности СМО;

е) доступность информации для застрахованных лиц;

ж) информационная активность СМО в медицинских организациях;

з) информирование застрахованных лиц;

и) эффективность индивидуального информирования застрахованных лиц, подлежащих прохождению диспансеризации;

к) доля умерших застрахованных лиц, находящихся на диспансерном наблюдении по результатам диспансеризации за последние три года;

л) объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов;

м) экспертная деятельность СМО;

н) контроль по случаям хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной смертности, впервые выявленных по результатам диспансеризации;

о) деятельность представителей СМО в медицинских организациях;

п) охват медицинских организаций представителями СМО.

4. Показатели оценки деятельности СМО рассчитываются по следующим формулам:

5. Сведения о количестве медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности СМО, количестве медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, представляются СМО в территориальный фонд по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.

6. Сведения о численности лиц, застрахованных в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, и общей численности застрахованных лиц указываются на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.

7. Сведения представляются СМО в территориальные фонды на основании установленных форм отчетности и проводимого мониторинга нарастающим итогом на отчетный период (полугодие, год).

8. В случае непредставления или несвоевременного представления СМО в территориальный фонд сведений, согласно настоящей Методике в целом или по отдельным показателям, информация об этом направляется территориальным фондом в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

9. Территориальные фонды представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования информацию о деятельности СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, по форме приложения N 3 к настоящему Приказу (в целом или по отдельным показателям) по каждой из СМО в электронном виде.

10. Представляемая территориальными фондами в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования информация состоит из сведений, полученных территориальными фондами от СМО, а также сведений территориальных фондов.

11. Оценка деятельности СМО осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 1 раз в 6 месяцев на основании предоставленной в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования территориальными фондами информации в установленные сроки.

12. Показатели рассчитываются для каждой страховой медицинской организации (филиала), осуществляющей деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

13. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования проводит оценку деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) по каждому показателю в разрезе субъектов Российской Федерации, рассчитывает рейтинг СМО и размещает его на официальном сайте Федерального фонда в сети "Интернет" в целом по Российской Федерации, а также в разрезе по каждому субъекту Российской Федерации и по страховым медицинским организациям с указанием значения показателя (с одним десятичным знаком после запятой) и места страховой медицинской организации по данному показателю в субъекте Российской Федерации.

          Сведения от страховой медицинской организации (филиала)
    ___________________________________________________________________
        (наименование страховой медицинской организации (филиала))
                     за ______________________________
                               (полугодие, год)

                                 Сведения
    от _______________________________________________________________
        (территориальный фонд обязательного медицинского страхования)
         о деятельности страховой медицинской организации (филиала)
    ___________________________________________________________________
         (наименование страховой медицинской организации (филиала)
                   за _________________________________
                              (полугодие, год)