ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 19 сентября 2022 г. N 120н

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ
ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
КОНТРОЛЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ,
РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕТЕНЗИИ, УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8075) приказываю:

Установить:

форму заключения по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 1;

форму заключения по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению N 2;

форму заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 3;

форму заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 4;

форму реестра заключений по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 5;

форму реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению N 6;

форму реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 7;

форму претензии согласно приложению N 8;

форму уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 9.

Председатель
И.В.БАЛАНИН

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение
по результатам медико-экономического контроля
от "__" ___________ 202_ г. N __________

I. Общая часть

Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования/территориальный
фонд обязательного медицинского страхования _______________________________
Наименование страховой медицинской организации ____________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Наименование  территориального фонда обязательного медицинского страхования
по    месту    страхования    застрахованного    лица    (при    проведении
межтерриториальных взаиморасчетов) ________________________________________
Номер счета/реестра счетов ________________________________________________
Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:
с "__" _________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г.

II. Сведения об оказанной медицинской помощи:

N п/п
Условия оказания медицинской помощи
Код профиля отделения (койки) <1> или специальности медицинского работника <2>
Предоставлено к оплате
Отказано в оплате
Подлежит оплате
количество
сумма, рублей
количество
сумма, рублей
количество
сумма, рублей
1
2
3
4
5
6
7
8
9

III. Результаты медико-экономического контроля:

N п/п
N п/п в реестре
N полиса обязательного медицинского страхования
Код диагноза по МКБ-10 <3>
Условия оказания медицинской помощи
Даты оказания медицинской помощи <4>
Код профиля медицинской помощи <5>
Код профиля отделения (койки) <5> или специальности медицинского работника <5>
Код услуги <5>
Количество нарушений (дефектов)
Код нарушения (дефекта) <6>
Перечень кодов нарушений
Сумма финансовых санкций, по коду нарушения (дефекта), рублей
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
Сумма штрафа, рублей
дата начала
дата окончания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
13
14
15

Итоговая сумма, принятая к оплате: _____________ рублей.

IV. Заверительная часть

Специалист, проводивший медико-экономический контроль:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).

<2> Пункт 6 Правил.

<3> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

<4> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

<5> Пункт 6 Правил.

<6> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение
по результатам медико-экономической экспертизы
от "__" ___________ 202_ г. N ___________

I. Общая часть
Форма и вид проведения экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная
Основание для проведения внеплановой медико-экономической экспертизы <1> __________________________________________________________________________
Специалист-эксперт:
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
Поручение от "__" _____________ 202_ г. N ___________
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Наименование страховой медицинской организации
Наименование медицинской организации
Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):
вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно
Проверяемый период по всем счетам, включенным в экспертизу: с "__" _________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги

II. Результаты медико-экономической экспертизы

N п/п
N позиции в счете
Профиль оказанной медицинской помощи
N полиса обязательного медицинского страхования
Дата рождения застрахованного лица
N медицинской карты
Диагноз <3> (код МКБ-10 <4>)
Даты оказания помощи <5>
Сумма, принятая к оплате <6>, рублей
Код нарушения (дефекта) <7>
Описание выявленных нарушений (дефектов) <8>
Отметка о передаче случая на экспертизу качества медицинской помощи
Сумма финансовых санкций, рублей
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
Сумма штрафа, рублей
дата начала
дата окончания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи ________ на сумму ________ рублей.
Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи ________ случаев.
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты ________ случаев на сумму ________ рублей.
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет ________ рублей по ________ случаям.
III. Выводы:
IV. Рекомендации:
Специалист-эксперт:
"__" _____ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Заполняется при проведении внеплановой медико-экономической экспертизы, нумерация оснований выделяется в соответствии с пунктом 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).

<2> Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

<3> Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.

<4> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

<5> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

<6> Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.

<7> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

<8> Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
от "__" __________ 202_ г. N __________

I. Общая часть
Форма и вид проведения экспертизы:
плановая внеплановая тематическая целевая повторная (отметить нужное)
Эксперт качества медицинской помощи:
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) или идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)
Специальность эксперта качества медицинской помощи
Поручение:
 
______________________________________ от "__" ___________ 202_ г.
(наименование направившей организации)
N _____

Федеральный         фонд         обязательного        медицинского
страхования/территориальный    фонд   обязательного   медицинского
страхования ______________________________________________________
Наименование страховой медицинской организации
Наименование медицинской организации
Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное): вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно
Профиль оказанной медицинской помощи
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги
Проверяемый период: с "__" _________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.

II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи:

N п/п
N позиции в счете
Профиль оказанной медицинской помощи
N полиса обязательного медицинского страхования
Дата рождения застрахованного лица
N медицинской карты
Диагноз <3> (код МКБ-10 <4>)
Даты оказания помощи <5>
Сумма, принятая к оплате <6>, рублей
Код нарушения (дефекта) <7>
Описание выявленных нарушений (дефектов) <8>
Отметка о приеме случая с медико-экономической экспертизы
Сумма финансовых санкций, рублей
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
Сумма штрафа, рублей
дата начала
дата окончания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Количество экспертных заключений (протоколов), являющихся неотъемлемой частью настоящего заключения _________________________________________
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _________ на сумму _________ рублей.
Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи _________ случаев.
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _________ рублей.
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет _________ рублей по _________ случаям.

III. Выводы:
IV. Рекомендации:
V. Заверительная часть

Эксперт качества медицинской помощи:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

<2> Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

<3> Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.

<4> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

<5> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

<6> Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.

<7> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).

<8> Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.

Приложение
к заключению по результатам
экспертизы качества
медицинской помощи
от "__" ______ 202_ г. N ____

Форма

Экспертное заключение
(протокол)

I. Общая часть
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)
Специальность эксперта качества медицинской помощи:
Медицинская документация N
Номер полиса обязательного медицинского страхования
Пол __________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ____ г.
Наименование медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):
экстренная неотложная плановая
Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ____________________________________________________
другое (указать) ____________________________________________________________
Диагноз клинический заключительный по МКБ-10 <3>:
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
Операция _______________________________, дата "__" _______________ 202_ г.
Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ-10:
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445) от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), с приведением краткого описания выявленных нарушений:
1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;
2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________;
3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: _______________________________________________;
4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):
5) заключение:
о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;
о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ______________________________;
о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да нет ;
6) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;
7) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:
_______________________________________________________________________.
II.
Выводы:
(соответствие качества медицинской помощи <4>: надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)
III.
Рекомендации:
IV.
Заверительная часть

Эксперт качества медицинской помощи:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

<2> Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

<3> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

<4> Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48).

Приложение N 4
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение
по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи
от "__" _________ 202_ г. N ________

I. Общая часть
Эксперты качества медицинской помощи:
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>, специальность)
Поручение
от "__" ___________ 202_ г. N _________
(наименование направившей организации)
Обоснование поручения
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________
Наименование страховой медицинской организации
Номер полиса обязательного медицинского страхования
Место оказания медицинской помощи
(наименование медицинской организации, отделения, отделений при переводе застрахованного лица)
Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное): вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно
Медицинская документация N
Период оказания медицинской помощи:
с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):
с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г.
с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: __________________________________________________________________________
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:
_________ на сумму _________ рублей.

II.
Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи
Сведения о случаях оказания медицинской помощи в счете, по которым выявлены нарушения (дефекты):

N п/п
Код профиля отделения (койки) <3> или специальности медицинского работника <4>
N медицинской документации
Код нарушения (дефекта) <5>
Краткое описание выявленных нарушений (дефектов) <6>
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
Размер штрафа, рублей
1
2
3
4
5
6
7

III. Выводы:
IV. Рекомендации:
V. Заверительная часть:

Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <7>)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

<2> Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

<3> Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).

<4> Пункт 6 Правил.

<5> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).

<6> Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.

<7> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

Приложение N 5
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Реестр
заключений по результатам медико-экономического контроля
от "__" ____________ 202_ г. N ________

Период с "__" __________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования, получивший счета от медицинской организации _______________________________________________________________
Код Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования, получившего счета от медицинской организации <1> ___________________________________________________________
Код территории местонахождения Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования <2> __________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, предоставившей счет __________________
Код медицинской организации, предоставившей счет <3> ________________________
Код территории местонахождения медицинской организации, предоставившей счет <4> ______________________________________________________________________
1. Сведения о результатах медико-экономического контроля:

Результаты
Условия оказания медицинской помощи
Количество случаев
На сумму, рублей
Предоставлены счета/реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам
всего, в том числе:
стационарно
в дневном стационаре
амбулаторно
вне медицинской организации
Принято к оплате за медицинскую помощь, оказанную
всего, в том числе:
стационарно
в дневном стационаре
амбулаторно
вне медицинской организации
Снято с оплаты за медицинскую помощь, оказанную
всего, в том числе:
стационарно
в дневном стационаре
амбулаторно
вне медицинской организации
В том числе снято с оплаты за предъявление к оплате за оказанную медицинскую помощь:
сверх распределенного объема
сверх размера финансового обеспечения

2.1. Не подлежит оплате, всего _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.
2.1.1. За оказание медицинской помощи в стационарных условиях _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <5>
Код профиля отделения (коек) <6>
N индивидуального счета
Период (месяц)
N полиса обязательного медицинского страхования
Код территории страхования <7>
Код нарушения (дефекта) <8>
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
Код финансовых санкций <9>
Сумма финансовых санкций, рублей
Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) <10>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2.1.2. За оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара _________ случаев оказания медицинской помощи на сумму _____________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <5>
Код профиля отделения (коек) <6>
N индивидуального счета
Период (месяц)
N полиса обязательного медицинского страхования
Код территории страхования <7>
Код нарушения (дефекта) <8>
Сумма, подлежащая неоплате (или) уменьшению оплаты,
Код финансовых санкций <9>
Сумма финансовых санкций, рублей
Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) <10>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2.1.3. За оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму ___________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <11>
Код профиля отделения (коек) <12>
N индивидуального счета
Период (месяц)
N полиса обязательного медицинского страхования
Код территории страхования <13>
Код нарушения (дефекта) <14>
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
Код финансовых санкций <15>
Сумма финансовых санкций, рублей
Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) <16>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2.1.4. За оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <11>
Код профиля отделения (коек) <12>
N индивидуального счета
Период (месяц)
N полиса обязательного медицинского страхования
Код территории страхования <13>
Код нарушения (дефекта) <14>
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
Код финансовых санкций <15>
Сумма финансовых санкций, рублей
Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) <16>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи, всего __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.
В том числе:
а) за оказание медицинской помощи в стационарных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;
б) за оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;
в) за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях случаев __________ оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;
г) за оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации <17>
Код профиля отделения (коек) <18>
N индивидуального счета
Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)
Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг
Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей
Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей
в том числе до проведения повторного медико-экономического контроля
Сумма, удерживаемая в текущем месяце, рублей
Сумма, подлежащая удержанию в последующий период, рублей
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Дата предоставления счетов Федеральному фонду обязательного медицинского страхования/территориальному фонду обязательного медицинского страхования "__" _______________ 202_ г.
Дата проверки счетов (реестров) "__" ____________ 202_ г.

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)

--------------------------------

<1> По Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм (далее - ОК 028-2012).

<2> По Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (далее - ОК 033-2013).

<3> По ОК 028-2012.

<4> По ОК 033-2013.

<5> Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814 (далее - Правила).

<6> Пункт 6 Правил.

<7> Пункт 6 Правил.

<8> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).

<9> Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н).

<10> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

<11> Пункт 6 Правил.

<12> Пункт 6 Правил.

<13> Пункт 6 Правил.

<14> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

<15> Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н.

<16> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

<17> Пункт 6 Правил.

<18> Пункт 6 Правил.

Приложение N 6
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Реестр
заключений по результатам медико-экономической экспертизы
от "__" ___________ 202_ г. N _______

Наименование медицинской организации:
Сумма по счету:
1. Количество проверенной медицинской документации:
2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

N п/п
N медицинской карты
N полиса обязательного медицинского страхования
Код нарушения (дефекта) <1>
Сумма финансовых санкций, рублей
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
Сумма штрафа, рублей
1
2
3
4
5
6
7

Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей.
Штраф в размере: __________________________________________ рублей.
Всего подлежит оплате: _____________________________________ рублей.
Итого к оплате: ____________________________________________ рублей.

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

Приложение N 7
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Реестр
заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи
от "__" ____________ 202_ г. N ________

Наименование медицинской организации
Сумма по счету
1. Количество проверенной медицинской документации:
2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

N п/п
N медицинской карты
N полиса обязательного медицинского страхования
Код нарушения (дефекта) <1>
Сумма финансовых санкций, рублей
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
Сумма штрафа, рублей
1
2
3
4
5
6
7

Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей.
сумма неоплаты: __________________________________________ рублей.
штраф в размере: __________________________________________ рублей.
Всего подлежит оплате: _____________________________________ рублей.
Итого к оплате: ____________________________________________ рублей.

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

Приложение N 8
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Претензия
от "__" ___________ 202_ г. N _______

От
(наименование медицинской организации)
В
(Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования)
 

Считаю   необоснованной  сумму  финансовых  санкций,  определенную
страховой медицинской организацией _______________________________
                                       (наименование страховой
                                       медицинской организации)
Согласно заключению по результатам (отметить нужное):
медико-экономического контроля медико-экономической экспертизы экспертизы качества медицинской помощи
Номер заключения: _____ "__" ____________ 202_ г.
Специалист-эксперт эксперт качества медицинской помощи (отметить нужное)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)
Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица:
Сумма финансовых санкций _________________________ рублей.
Приложение <2>:
1) обоснование претензии:
Считаю необоснованной сумму финансовых санкций на ___________ рублей.
2) перечень вопросов:
;
3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на __________ листе (листах).

Руководитель медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

<2> Пункт 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

Приложение N 9
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма
(наименование должности руководителя медицинской организации)
(наименование медицинской организации)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) руководителя медицинской организации)

Уведомление
о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи
от "__" ___________ 202_ г. N _______

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация
(наименование)
Основание проведения экспертизы
(наименование документа, номер, дата)
уведомляет о проведении экспертизы (в т.ч. повторной и в рамках межтерриториальных расчетов):
медико-экономической экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная
экспертизы качества медицинской помощи (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая целевая мультидисциплинарная повторная
в срок с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.
за период с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.
Перечень документов, необходимых для проведения экспертизы:
1)
2)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:
"__" __________ 202_ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
(дата)
М.П. (при наличии)