<Письмо> ФФОМС от 25.01.2018 N 938/26-2/и (ред. от 15.03.2018) <О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017> (вместе с "Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования)")

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 25 января 2018 г. N 938/26-2/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда N 13572/26-2/и) направляет в электронном виде на адреса электронной почты территориальных фондов обязательного медицинского страхования:

расшифровку клинико-статистических групп (далее - КСГ) для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (файл "Расшифровка КСГ КС" в формате MS Excel);

расшифровку групп для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (файл "Расшифровка КСГ ДС" в формате MS Excel);

инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (файл "Инструкция" в формате MS Word).

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ГРУППИРОВКЕ СЛУЧАЕВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРАВИЛА
УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ,
И ПОДХОДАМ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ
(В ДОПОЛНЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ
ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ
СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)

1. Введение

Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 года Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 13572/26-2/и.

Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов, формированию подушевого норматива оплаты медицинской помощи, оказываемой прикрепившемуся населению, и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.

2. Основные подходы к группировке случаев

В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ-10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также - услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н.

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:

- код основного диагноза (при основном критерии группировки - код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);

- код вторичного диагноза;

- код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки - код диагноза);

- пол;

- возраст;

- длительность пребывания в стационаре;

- оценка состояния пациента (по Шкале оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии, Шкале Реабилитационной Маршрутизации);

- схема лечения;

- длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких.

Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ-10 и Номенклатурой, представленной в виде файла "Расшифровка групп" формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки "КС" и "ДС").

Файл "Расшифровка групп" состоит из следующих листов:

- "КСГ" - перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;

- "МКБ-10" - справочник кодов МКБ-10 с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

- "Номенклатура" - справочник кодов Номенклатуры с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;

- "Схемы лекарственной терапии" - справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы.

- "Группировщик" - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев;

- "Группировщик детальный" - таблица, соответствующая листу "Группировщик", с расшифровкой кодов основных справочников;

- "Структура справочников" - таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

2.1. Список КСГ

Список КСГ приведен на листе "КСГ" файла "Расшифровка групп". Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:

Структура справочника "КСГ" (лист "КСГ" файла
"Расшифровка групп"):

2.2. Основные справочники

Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ-10 и Номенклатура (раздел A16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МКБ-10" содержится справочник МКБ-10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.

В справочник МКБ-10 внесены изменения в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 декабря 2014 года N 13-2/1664. При этом новые коды МКБ-10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ-10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе.

Структура справочника "МКБ-10" (лист "МКБ-10" файла
"Расшифровка групп"):

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ-10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

На листе "Номенклатура" файла "Расшифровка групп" приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.

Структура справочника "Номенклатура" (лист "Номенклатура"
файла "Расшифровка групп"):

2.3. Справочник схем лекарственной терапии

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "Схемы лекарственной терапии" содержится справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), в котором каждой схеме соответствуют номера КСГ, к которым относятся случай госпитализации с применением данной схемы.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "Схемы лекарственной терапии"

Таблица - Структура справочника "Схемы лекарственной
терапии" (лист "Схемы лекарственной терапии")

В первом столбце справочника приведен код схемы лекарственной терапии, который используется в группировщике для отнесения случаев лечения с применением данной схемы к конкретным КСГ. Перечень схем лекарственной терапии, включенных в группировщик, сформирован путем извлечения данных из соответствующих разделов клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава России.

Во втором столбце приведены лекарственные препараты, входящие в состав лекарственной терапии злокачественных новообразований, применение которых оплачивается в рамках одной КСГ. Часть схем включает монотерапию (применение одного лекарственного препарата), а часть - комбинированную терапию (применение двух и более препаратов). Лекарственные препараты, входящие в состав комбинированных схем терапии, приведены перечислением через знак "+".

Например:

- Схема 001 "абиратерон" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);

- Схема 179 "трастузумаб" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия)

- схема 086 "иринотекан + кальция фолинат + фторурацил" - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы FOLFIRI3).

- схема 095: "ифосфамид + цисплатин + месна + паклитаксел + филграстим" - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы TIP);

- схема 141: "паклитаксел + карбоплатин (высокая доза)" - подразумевает комбинированную терапию препаратами, входящими в состав схемы, не имеющей общепринятой аббревиатуры.

Также через "+" приведены препараты, не входящие в состав одной схемы лекарственной терапии, но применяющиеся одновременно.

Например:

- схема 002: абиратерон + бусерелин

- схема 169: тамоксифен + бусерелин

В третьем столбце приведено краткое описание схемы.

В целях настоящей инструкции под циклом химиотерапии понимается введение химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии. В цикле присутствуют "дни введения" и "дни отдыха". Под курсом химиотерапии понимается последовательное неоднократное применение циклов. При этом первый день последующего цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего.

Краткое описание схемы приведено с целью идентификации и правильного кодирования схемы лекарственной терапии ЗНО с последующим отнесением каждого случая лечения с применением данной схемы к конкретной КСГ.

Соответственно, в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. В описание некоторых схем включено указание пути введения. Эти признаки позволяют, в частности, дифференцировать схемы, включающие одни и те же лекарственные препараты, но в разных дозах, или с разным путем введения, или с разной длительностью цикла. При этом возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце "Наименование и описание схемы" - в случае усиления токсических реакций при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

Также в описание включено принятое сокращенное название схемы - при наличии.

Например

Схема 018

Наименование схемы: блеомицин + этопозид + цисплатин.

Описание схемы: "ВЕР: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день". В описании указаны:

- сокращенное наименование схемы (ВЕР),

- доза препаратов и дни, в которые производится введение (блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни; этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни);

- длительность цикла - 21 день.

Описание схем в справочнике не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

В четвертом столбце приводится количество дней введения лекарственных препаратов, включенное в тариф, то есть в один законченный случай лечения.

Количество дней введения определено на основе режима дозирования схемы, указанной в столбце "Описание схемы".

Например:

Схема 018 "блеомицин + этопозид + цисплатин".

Описание схемы: "ВЕР: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день"

Как следует из описания схемы, лекарственные препараты вводятся с первого по пятый дни каждые 21 день, соответственно, количество дней введения - 5.

Количество дней введения не равно длительности госпитализации: больной может находится в стационаре как до введения лекарственных препаратов, так и после него, например, в связи с развитием нежелательных явлений на фоне лечения.

В справочнике схем лекарственной терапии ряд схем имеют одинаковое описание, но разное количество дней введения в тарифе.

Например:

Схема 039 "гемцитабин + карбоплатин (высокая доза)". Описание схемы: Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 1;

Схема 039.1 "гемцитабин + карбоплатин (высокая доза)". Описание схемы: Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 2.

Из различий в количестве дней введения в тарифе следует, что стоимость схемы 039 рассчитана исходя из одного введения лекарственных средств в рамках одной госпитализации, а стоимость схемы 039.1 включает стоимость всех введений лекарственных препаратов, включенных в цикл, в рамках одной госпитализации.

В пятом столбце указан номер КСГ, к которому относится случай с применением каждой схемы.

В шестом столбце указано рекомендуемое количество госпитализаций, рассчитанное в соответствии с клиническими рекомендациями. Данная информация носит справочный характер и не влияет на отнесение случаев к КСГ, но может быть использована для планирования числа госпитализаций, необходимых для проведения полноценного лечения одному пациенту. В зависимости от клинической ситуации число госпитализаций одного больного может отличаться от приведенной в справочнике.

В седьмом столбце приведена пометка "не ЖНВЛП", которая относится к схемам лекарственной терапии, в состав которых входят препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и назначаемые по жизненным показаниям или в случае индивидуальной непереносимости по решению врачебной комиссии.

В восьмом столбце даны примечания к отдельным схемам.

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный" (таблицы идентичны, за исключением того, что "Группировщик детальный" содержит расшифровки кодов МКБ-10, Номенклатуры и КСГ).

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ N 233 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", алгоритм формирования которой описан в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".

Таблица "Группировщик" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

Структура таблицы "Группировщик" (лист "Группировщик" файла
"Расшифровка групп"):

Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.

Пример из таблицы "Группировщик":

Категории возраста применяются в трех аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ.

1-й аспект применения: диапазоны 1 - 3 используются для классификации случаев в КСГ 45 "Детская хирургия, уровень 1", КСГ 46 "Детская хирургия, уровень 2" и 109 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций":

- при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в КСГ 46 или 109 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза.

- если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам номенклатуры случай классифицируется в КСГ 46 или 109 при возрасте до 90 дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код МКБ-10 (P05 - P07), который используется как вторичный диагноз (Код по МКБ-10 (2). Первичный диагноз может быть любой, который является основным поводом для госпитализации и проведения соответствующего хирургического вмешательства.

- при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ 45 по коду номенклатуры.

Также код возраста 1 в сочетании с определенными диагнозами МКБ 10 применяется для отнесения случаев лечения к КСГ 111 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)", КСГ 112 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 2)" и КСГ 113 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)". Например, диагноз J20.6 "Острый бронхит, вызванный риновирусом" при отсутствии дополнительного кода возраста 1 (дети до 28 дней) относится к КСГ 217 "Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания", при наличии кода 1 - к КСГ 113 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)".

2-й аспект применения: диапазон возраста 4 используется для классификации случаев в КСГ 316 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии" круглосуточного стационара и 113 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов" дневного стационара при проведении иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб) (A25.30.035). Дополнительным критерием отнесения в эту КСГ является возраст до 2 лет включительно.

3-й аспект применения: диапазоны возраста 5 - 6 используются для классификации случаев в большое количество "детских" и "взрослых" групп. При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года может быть классифицирован в КСГ 45 или КСГ 46 (приоритет), он классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста 5 - 6.

Если в Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ-10 со знаком ".", это означает, что могут использоваться любые знаки после точки. Например, следующая запись означает, что код Номенклатуры A16.20.011.004 классифицируется в КСГ 119 в комбинации с любым диагнозом класса "C":

В Группировщике используется обозначение диапазона кодов МКБ-10 со знаком "-" (C00 - C80), это означает, что могут использоваться любые коды МКБ-10, входящие в указанный диапазон кодов. Например, следующая запись означает, что схема лекарственной терапии sh053 классифицируется в КСГ 148 в комбинации с любым диагнозом класса "C", входящим в диапазон C00 - C80:

По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы "Группировщик" по следующему алгоритму:

Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:

Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце "Код по МКБ-10 (2)", то классификация осуществляется с учетом второго диагноза.

Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (O82) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ 5 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 "Кесарево сечение" классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5 "Кесарево сечение", независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее - переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку).

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза.

В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы "Группировщик" (см. пример выше, КСГ N 46 или КСГ N 119), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно.

Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Определение КСГ по коду услуги:

Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.

Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Окончательное отнесения случая к КСГ.

В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, оплата может осуществляться по группе, сформированной по диагнозу.

Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ-10 к терапевтической группе исключается.

Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора
между критерием диагноза и услуги

В дневном стационаре возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, определяется тарифным соглашением субъекта Федерации.

Влияние кода диагноза по МКБ-10 на группировку

Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза. Пример:

3. Правила выделения и применения подгрупп

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 343 групп для круглосуточного стационара и 134 группы для дневного стационара, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата "за случай в профильном отделении" и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.

В то же время, регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.) могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

- номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

- наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Пример:

Базовая КСГ:

После разделения на подгруппы:

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ-10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ-10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев.

Введение дополнительных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

- основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

- применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС.

Примеры дополнительных классификационных критериев:

- длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, таких как: ИВЛ, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация;

- чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ;

- тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

- осложнение, серьезное сопутствующее заболевание;

- применение различных лекарственных препаратов (групп лекарственных препаратов) или расходных материалов с разной стоимостью при условии их персонифицированного учета;

- оказание медицинской помощи на разных этапах маршрутизации пациентов.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле:

,

где

КЗi - весовой коэффициент затратоемкости подгруппы i;

КСi - количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

КС - количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на текущий год.

1 этап: Расчет КЗ "приоритетной группы"

Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.

Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:

,

где

КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

СС1 - средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;

БС - базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.

2 этап: Определяется КЗ "оставшейся" подгруппы

Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле:

,

где

КЗ2 - коэффициент затратоемкости подгруппы 2;

КЗ - коэффициент затратоемкости основной группы;

КС - количество случаев, планируемых по группе в целом;

КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

КС1 - количество случаев, планируемых по подгруппе 1;

КС2 - количество случаев, планируемых по подгруппе 2.

Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в "дорогой" подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более "дешевые" подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).

4. Правила применения поправочных коэффициентов

В настоящей модели КСГ предусмотрена возможность более гибкого использования поправочных коэффициентов (КУС и КУ), устанавливая разные правила их применения в зависимости от конкретной КСГ.

При этом субъектам РФ рекомендуется определить три основных аспекта:

- Группы, к которым не применяется КУС. Как правило, это могут быть группы, медицинская помощь по которым оказываются преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия), за исключением КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология" и "Онкология", в том числе в условиях дневного стационара.

- Группы, к которым не применяются понижающие КУ. Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы, в том числе связанные с применением лекарственной терапии онкологическим больным в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

- Группы, к которым не применяются повышающие КУ. Это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационар замещающих технологий либо амбулаторно.

Перечень КСГ, на которые распространяются вышеописанные правила, определяется субъектом РФ. Примерный перечень групп для круглосуточного стационара, к которым вышеописанные правила могут быть применены, приведен в таблице. Субъект самостоятельно определяет подобный перечень для КСГ в дневном стационаре.

Таблица

--------------------------------

<*> За исключением случаев, когда понижающий КУ обоснован необходимостью установления тарифа на КСГ ниже норматива финансирования на высокотехнологичную помощь того же профиля.

Если в субъекте Российской Федерации базовая ставка для дневного стационара снижена более чем на 30% от нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в случаях, предусмотренных пунктом 4.1 Рекомендаций, необходимо применение повышающих управленческих коэффициентов к КСГ, в стоимости которых значительную долю занимают расходы на лекарственные препараты и расходные материалы:

Таблица

Перечень КСГ дневного стационара, к которым
необходимо применять повышающий управленческий коэффициент
при снижении базовой ставки

Также указанные КСГ необходимо включить в перечень групп, к которым не применяются понижающие КУ в условиях дневного стационара.

5. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

К прерванным случаи оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, кроме случаев, входящих в группы, перечисленные ниже. Группы круглосуточного стационара, являющиеся исключениями, по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме, независимо от длительности лечения приведены в таблице.

Таблица

Перечень КСГ круглосуточного стационара,
по которым целесообразно осуществлять оплату в полном
объеме независимо от длительности лечения

Перечень КСГ дневного стационара, по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения, определяется субъектом РФ. При этом в указанный перечень необходимо включить КСГ N 54 - 61.

Данный перечень групп, являющихся исключениями, может быть дополнен в субъекте Российской Федерации с учетом фактически сложившейся длительности лечения и мероприятий по оптимизации длительности лечения.

В случае если длительность лечения составила 3 дня и менее и пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80 - 90% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении. Если хирургическое лечение либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось, случай оплачивается в размере не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ 10). При этом в регионе может осуществляться оплата указанных случаев в зависимости от фактического количества дней лечения.

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе) составила более 3-х дней и пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80 - 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении. Если хирургическое лечение либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось, случай оплачивается в размере 50 - 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ 10). При этом в регионе может осуществляться оплата указанных случаев в зависимости от фактического количества дней лечения.

6. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая

Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением случаев перевода пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи целесообразно оплачивать по двум КСГ. Например, при выполнении новорожденным оперативных вмешательств из КСГ 45 "Детская хирургия, уровень 1" в период пребывания в стационаре в связи с низкой и крайне низкой массой тела предполагается оплата по двум КСГ.

Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: 2 "Осложнения, связанные с беременностью" и 4 "Родоразрешение", а также 2 "Осложнения, связанные с беременностью" и 5 "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10:

O14.1 Тяжелая преэклампсия.

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

Оплата по двум КСГ осуществляется также в ситуациях, когда пациенту по завершении лечения оказывается медицинская реабилитация в той же медицинской организации по диагнозу, по которому осуществлялось лечение.

По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

7. Регламентация применения КСЛП

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

КСЛПСУММ = КСЛП1 + (КСЛП2 - 1) + (КСЛПn-1)

При этом в соответствии с Рекомендациями суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации.

В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное суммарное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется по аналогичной формуле без ограничения итогового значения.

Рекомендациями предлагается устанавливать коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), в частности, в следующих случаях:

I Наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента;

К данной патологии целесообразно относить:

- Сахарный диабет типа 1 и 2;

- Наличие заболеваний, включая редкие (орфанные) заболевания, требующих систематического дорогостоящего лекарственного лечения:

- Гемофилия (D66; D67; D68.0);

- Муковисцидоз (E84);

- Гипофизарный нанизм (E23.0);

- Рассеянный склероз (G35);

- Болезнь Гоше (E75.5);

- Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (C92.1; C88.0; C90.0; C82; C83.0; C83.1; C83.3; C83.4; C83.8; C83.9; C84.5; C85; C91.1);

- Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8)

- Гемолитико-уремический синдром (D59.3)

- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) (D59.5)

- Апластическая анемия неуточненная (D61.9)

- Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) (D68.2)

- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) (D69.3)

- Дефект в системе комплемента (D84.1)

- Преждевременная половая зрелость центрального происхождения (E22.8)

- Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) (E70.0, E70.1)

- Тирозинемия (E70.2)

- Болезнь "кленового сиропа" (E71.0)

- Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия) (E71.1)

- Нарушения обмена жирных кислот (E71.3)

- Гомоцистинурия (E72.1)

- Глютарикацидурия (E72.3)

- Галактоземия (E74.2)

- Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Нимана-Пика (E75.2)

- Мукополисахаридоз, тип I (E76.0)

- Мукополисахаридоз, тип II (E76.1)

- Мукополисахаридоз, тип VI (E76.2)

- Острая перемежающая (печеночная) порфирия (E80.2)

- Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) (E83.0)

- Незавершенный остеогенез (Q78.0)

- Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) (I27.0)

- Юношеский артрит с системным началом (M08.2);

- Детский церебральный паралич (G80);

- ВИЧ/СПИД, стадии 4Б и 4В, взрослые (B20 - B24);

- Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дети (Z20.6).

II Проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ

1) Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии;

2) Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании;

3) Сочетание любого кода лучевой терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании

4) Сочетание двух кодов лучевой терапии;

5) Выполнение в рамках одной госпитализации двух и более схем лекарственной терапии.

III Проведение сочетанных хирургических вмешательств, например:

IV Проведение однотипных операций на парных органах.

К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы.

Возможно применение КСЛП при одномоментном проведении ангиографических исследований разных сосудистых бассейнов кровеносного русла, в том числе сочетание коронарографии и ангиографии.

Перечни могут быть дополнены в субъектах Федерации (в том числе путем включения в него симультантных операций на различных органах) и должен быть утвержден тарифным соглашением.

Размер КСЛП для таких случаев рассчитывается таким образом, чтобы полностью компенсировать затраты на медикаменты и расходный материал, а также в отдельных случаях учесть необходимость более длительного пребывания в стационаре.

V Случаи сверхдлительного пребывания

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме следующих КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней:

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлинного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

,

где

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

Кдл - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов. Рекомендуемое значение - 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений. Конкретный размер устанавливается в тарифном соглашении;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

VI Лечение пациента старше 60 лет при наличии у него функциональной зависимости (индекс Бартела - 60 баллов и менее)

Для применения соответствующего КСЛП необходимо выполнение 3 условий:

1. Лечение по КСГ 343 "Старческая астения" или КПГ "Гериатрия" в медицинских организациях и (или) структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Гериатрия".

2. Возраст пациента более 60 лет;

3. Оценка функциональной зависимости пациента - 60 баллов и менее в соответствии с индексом Бартела.

Расчет значения индекса Бартела осуществляется исходя из следующих параметров:

Индекс Бартела определяется суммированием баллов по всем параметрам. Максимальная оценка составляет 100 баллов.

VII Случаи проведения отдельных этапов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1. Стимуляция суперовуляции;

2. Получение яйцеклетки;

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на III этапе, эмбрионов.

В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов, оплата случая осуществляется по КСГ N 5 "Экстракорпоральное оплодотворение" без применения КСЛП.

В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции), к КСГ N 5 применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В случае, если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ N 5 с применением КСЛП в размере 0,19.

Установление КСЛП к иным сочетаниям этапов, не предусмотренным Рекомендациями, с последующей их оплатой не допускается. Тарифы на проведение I и II этапов, а также I, II и III этапов без последующей криоконсервации эмбрионов не предусмотрены Рекомендациями, так как проведение этапов в указанных сочетаниях в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о некачественном проведении программы ЭКО. В связи с этим, если выполнены I и II этапы или I, II и III этапы без последующей криоконсервации эмбрионов, оплата случая осуществляется по тарифу с применением КСЛП для I этапа ЭКО (0,6).

Субъектам Российской Федерации необходимо организовать учет проведенных этапов экстракорпорального оплодотворения аналогично учету иных КСЛП. Для этого в реестрах на оплату медицинской помощи для данных случаев вводится дополнительный критерий, на основании которого определяется необходимый коэффициент КСЛП и рассчитывается стоимость случая по КСГ с учетом КСЛП.

Субъекты Российской Федерации также вправе применять принцип выделения подгрупп в рамках КСГ N 5 с установлением соответствующих коэффициентов относительной затратоемкости, рассчитанных исходя из значений КСЛП. В данном случае КСЛП к выделяемым подгруппам дополнительно не применяется.

8. Особенности группировки случаев в условиях дневного стационара

Общие правила формирования различных КСГ в дневном стационаре те же, что и в круглосуточном.

В качестве основных критериев группировки используются код диагноза в соответствии со справочником МКБ-10 и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (услуги) в соответствии с Номенклатурой.

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ для дневного стационара используются следующие признаки:

- код основного диагноза (при основном критерии группировки - код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);

- код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки - код диагноза);

- возраст;

- пол;

- оценка состояния пациента (по шкале реабилитационной маршрутизации);

- схема лекарственного лечения.

Из-за высокого разнообразия подходов к организации медицинской помощи в дневных стационарах в разных субъектах РФ справочник кодов МКБ-10 для дневного стационара содержит практически все болезни и проблемы, связанные со здоровьем, оплата лечения которых осуществляется за счет средств ОМС. Лечение многих болезней на интенсивном этапе в дневном стационаре не может проводиться, однако, это не исключает долечивания в условиях дневного стационара.

Аналогично, ряд услуг (малоинвазивных оперативных вмешательств) в одних субъектах предоставляется в амбулаторных условиях, а в других - в условиях дневного стационара.

В связи с вышесказанным субъекты РФ могут ограничивать использование ряда кодов МКБ-10 или услуг для условий дневного стационара в соответствии со сложившейся маршрутизацией пациентов.

9. Особенности формирования отдельных КСГ

В данном разделе более подробно описаны алгоритмы формирования отдельных групп, имеющих определенные особенности.

При этом базовый алгоритм отнесения для всех КСГ определяется таблицей "Группировщик".

9.1. КСГ 67 "Грипп, вирус гриппа идентифицирован"

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 и кодов Номенклатуры. При идентификации вируса гриппа другими методами (закодированными как услуги, не являющиеся классификационными критериями отнесения случая к КСГ 67) и при неидентифицированном вирусе гриппа случай классифицируется в КСГ 65 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые" или КСГ 66 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" в зависимости от возраста пациента".

9.2. КСГ 233 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)"

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.

В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ-10) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Распределение кодов МКБ-10, которые участвуют в формировании группы 233 "Политравма", по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец "Код анатомич. области").

Алгоритм формирования группы:

В этом алгоритме T1 - T7 - коды анатомической области. Комбинация кодов, определяющих политравму (T1 - T6), должна быть из разных анатомических областей.

9.3. Формирование КСГ по профилю "Комбустиология"

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов.

КСГ по профилю "Комбустиология" (ожоговые группы) формируются методом комбинации двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога. Логика формирования групп приведена далее и интегрирована в Группировщике.

Исключением являются ожоги дыхательной системы (коды МКБ-10), при наличии которых случай относится к КСГ 297 Ожоги (уровень 4) независимо от степени и площади ожога туловища.

Ожоги других внутренних органов относятся к КСГ иных профилей, например:

КСГ 45 Детская хирургия, уровень 1

КСГ 46 Детская хирургия, уровень 2

Дополнительный критерий отнесения: возраст и сопутствующий диагноз.

Алгоритм формирования группы:

При отнесении случая к КСГ 46, для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

Дети возрастом от 90 дней до года классифицируются по тем же операциям в КСГ 45.

КСГ 109 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций"

Дополнительный критерий отнесения: возраст.

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:

Отнесение к данной КСГ производится в следующих случаях:

- если новорожденный ребенок характеризуется нормальной массой тела при рождении, но страдает заболеванием, требующем использования искусственной вентиляции легких. В этом случае критерием новорожденности является возраст не более 28 дней;

- если ребенок имел при рождении низкую массу тела, но госпитализируется по поводу другого заболевания, требующего использования искусственной вентиляции легких. В этом случае отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения; должен быть указан основной диагноз (являющийся поводом к госпитализации) и сопутствующий диагноз - недоношенность (обозначается кодами МКБ 10 диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3).

Алгоритм формирования группы:

Также с учетом возраста формируется ряд других КСГ, дополнительным критерием группировки в которых является возраст - менее 18 лет (код 5).

Внимание: на листе "Группировщик" возраст до 18 лет кодируется кодом 5 в поле "Возраст". Для "взрослых" КСГ код возраста установлен 6. Для КСГ, не имеющих отметки о возрасте в Группировщике, отнесение осуществляется без учета возраста.

Универсальный алгоритм формирования группы с учетом возраста:

9.5. Группы, формируемые с учетом пола

Формирование КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно к следующим КСГ:

Дополнительный критерий отнесения: пол (мужской, женский)

Алгоритм формирования групп с учетом пола:

9.6. Некоторые особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля

В новой версии группировщика формирование КСГ акушерско-гинекологического профиля производится следующим образом.

Отнесение к КСГ 4 "Родоразрешение" при любом основном диагнозе класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 - O99), включенном в данную КСГ, производится при комбинации с любой из трех услуг:

Если при наличии диагноза класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 - O99) нет закодированных услуг, соответствующих родоразрешению, случай относится к КСГ 2 "Осложнения, связанные с беременностью".

Большинство услуг, представляющих собой акушерские манипуляции, операции, не используется в группировке в связи с нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ. Это, например, следующие услуги:

Такой подход в полной мере соответствует заранее заложенному в основу формирования КСГ принципу и ни в коей мере не означает, что проведение таких операций при родоразрешении или искусственном аборте не финансируется системой ОМС. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующей КСГ.

При выполнении операции кесарева сечения (A16.20.005 Кесарево сечение) случай относится к КСГ 5 вне зависимости от диагноза.

С целью снижения стимулов к искажению статистики и перевода пациентов в более затратные категории, в группировщике предусмотрено однозначное отнесение к КСГ4 "Родоразрешение" комбинаций диагнозов, входящих в КСГ 4, и следующих услуг:

- A16.20.007 "Пластика шейки матки";

- A16.20.015 "Восстановление тазового дна";

- A16.20.023 "Восстановление влагалищной стенки";

- A16.20.024 "Реконструкция влагалища";

- A16.20.030 "Восстановление вульвы и промежности".

Если в ходе оказания медицинской помощи роженице выполнялась операция, входящая в КСГ 13 или 14 (операции на женских половых органах уровней 3 и 4), например, субтотальная или тотальная гистерэктомия, отнесение случая производится к КСГ по коду операции.

Как указывалось ранее, при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением оплата по двум КСГ (2 "Осложнения, связанные с беременностью" и 4 "Родоразрешние" или 2 "Осложнения, связанные с беременностью" и 5 "Кесарево сечение") возможна в случае пребывания в отделение патологии беременности в течение 6 дней и более.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10:

O14.1 Тяжелая преэклампсия.

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

КСГ 1 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" может быть подана на оплату только медицинскими организациями, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

9.7. Особенности формирования отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения

В новой версии группировщика отнесение к большинству КСГ кардиологического (а также ревматологического или терапевтического) профиля производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. Это следующие КСГ:

Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10.

Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии и/или ряда диагностических манипуляций случай относится к одной из двух КСГ:

Если никаких услуг, являющихся классификационными критериями, больным не оказывалось, случай должен относиться к КСГ 91 "Инфаркт мозга, уровень 1".

Классификационные критерии отнесения к КСГ 92 и 93:

КСГ 198 Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы

Данная КСГ предназначена для оплаты краткосрочных (не более трех дней) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.

Алгоритм формирования группы:

Лекарственная терапия злокачественных новообразований (КСГ 32 - 34 и 144 - 157 круглосуточного стационара, 14 - 16 и 52 - 63 дневного стационара)

Отнесение случаев к группам, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "C" (C00 - C80, C97) и кода схемы лекарственной терапии (sh001 - sh425). При этом за законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце "Количество дней введения в тарифе" листа "Схемы в ГР".

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

Пример 1: схема 034 - гемцитабин 1000 - 1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе - 1.

В один законченный случай входит один день введения гемцитабина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрено 2 госпитализации: первая для введения гемцитабина в 1-й день, вторая - для введения гемцитабина в 8-й день.

Схема 034.1 - гемцитабин 1000 - 1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе - 2.

В один законченный случай входит два дня введения гемцитабина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрена 1 госпитализация для введения гемцитабина в 1-й и в 8-й день.

Пример 2: схема 193 - фторурацил 425 мг/м2 в 1 - 5-й дни + кальция фолинат 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 28 дней

Количество дней введения в тарифе - 5.

В один законченный случай входит пять последовательных дней введения лекарственных препаратов одному больному; соответственно, за каждый 28-дневный цикл у одного больного предусмотрена одна госпитализация. При применении данной схемы в каждый день введения больной получает 2 лекарственных препарата.

Оплата случая в рамках КСГ рассчитана исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1 дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного и дневного стационара.

В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

Например:

Пациенту проводится химиотерапия в режиме винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + трастузумаб 6 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день.

Корректная кодировка для первого и второго введения: Схема sh027 "винорелбин + трастузумаб" - подразумевает введение винорелбина и трастузумаба в 1-й день цикла и введение винорелбина в 8-й день цикла.

Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh901 или sh902 по следующему правилу:

Учитывая значительную дифференциацию схем лекарственной терапии внутри КСГ N 155 в условиях круглосуточного стационара и КСГ N 61 в условиях дневного стационара, а также возможное относительно небольшое количество случаев лечения с применением определенных схем лекарственной терапии в субъектах Российской Федерации, может наблюдаться существенное отклонение фактических затрат от стоимости КСГ с учетом установленного на федеральном уровне коэффициента затратоемкости. В указанных случаях возможно нарушение принципа "бюджетной нейтральности" в случае выделения подгрупп в рамках указанных КСГ. Однако необходимо обеспечить сохранение принципа "бюджетной нейтральности" для системы КСГ в целом.

Отнесение случаев к группам, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований (кроме ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей) у детей, и злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у детей и взрослых производится аналогично прошлому году, а именно на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "C", кодов Номенклатуры и возраста - менее 18 лет или 18 лет и более.

Отнесение к КСГ 32 - 34 и 144 - 145 круглосуточного и КСГ 14 - 16 и 52 - 53 дневного стационара производится по кодам Номенклатуры:

A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей;

A25.30.033 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых.

Отнесение к КСГ 157 круглосуточного и 63 дневного стационара "Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы" производится путем комбинации кодов кодов C81 - C96 и кодов Номенклатуры:

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к моноклональным антителам, кодируется услугой A25.30.033.001. Назначение биотерапии с применением моноклональных антител при онкологическом заболевании у взрослых.

КСГ 158 Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) и КСГ 159 Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)

В модели КСГ 2018 года предусмотрено выделение отдельных КСГ 158 и 159 лечения фебрильной нейтропении, агранулоцитоза и для установки замены порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей). Данные КСГ применяются в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз или установка, замены порт-системы являются основным поводом для госпитализации.

В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развивается у больного, госпитализированного с целью проведения специального противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим КЗ. Аналогично, если больному в рамках одной госпитализации устанавливают порт систему и проводят лекарственное лечение, оплата производится по КСГ с наибольшим КЗ.

Отнесение случая к КСГ 158 осуществляется по двум кодам МКБ-10 (D70 Агранулоцитоз и C00 - C80, C97). При этом поводом для госпитализации является диагноз D70, поэтому его необходимо кодировать в поле "Основное заболевание", в поле "Дополнительный диагноз" необходимо указать код МКБ-10, соответствующий злокачественному заболеванию (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) - C00 - C80 или C97.

Отнесение случая к КСГ 159 осуществляется по коду МКБ-10 (C.) и кода Номенклатуры A11.12.001.002 Имплантация подкожной венозной порт системы. При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера - ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре.

Лучевая терапия (КСГ 160 - 162 круглосуточного и 46 - 48 дневного стационара)

Отнесение к соответствующей группе осуществляется на основании кодов лучевой терапии, приведенных в таблице "Номенклатура".

Хирургическая онкология

Отнесение к ряду КСГ производится при комбинации диагнозов класса C и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

К таким КСГ относятся:

Отнесение к КСГ 130, 131 при выполнении мастэктомии производится по коду оперативного вмешательства вне зависимости от диагноза (исходя из того, что подавляющее большинство подобных вмешательств очевидно выполняется при злокачественных новообразованиях молочной железы).

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

КСГ 138 Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения (КСГ 51 в дневном стационаре)

Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу C, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции).

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

КСГ 221 Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования

Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "B". Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения/медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

9.9. Лекарственная терапия при хронических вирусных гепатитах в дневном стационаре (КСГ 22 Вирусный гепатит B хронический, лекарственная терапия, КСГ 23 Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 2, 3, КСГ 24 Вирусный гепатит C хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 2, 3, КСГ 25 и 26 Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4 (уровень 1 и 2))

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 и кодов Номенклатуры.

Коды МКБ 10, использующиеся как классификационные критерии отнесения случаев к КСГ 22 - 26

Коды Номенклатуры, использующиеся как классификационные критерии отнесения случаев к КСГ 22 - 26

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации, диагноз (хронический гепатит B или C), для гепатита C - указание на генотип вируса. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования. Закодированная услуга в дальнейшем в комбинации с диагнозом служит критерием отнесения к КСГ 22 - 26 дневного стационара.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к группе "Прочие противовирусные препараты", кодируется услугами A25.14.004.003 "Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите C, генотип 1" или A25.14.007.003 "Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите C, генотип 4".

В 2018 году также, несмотря на изменение кода АТХ, утвержденного Всемирной организацией здравоохранения, допускается кодирование случаев лечения хронического вирусного гепатита C генотипа 1 и 4 с применением лекарственного препарата "дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир" медицинскими услугами A25.14.004.003 "Назначение прочих противовирусных лекарственных препаратов при хроническом вирусном гепатите C, генотип 1" и A25.14.007.003 "Назначение прочих противовирусных лекарственных препаратов при хроническом вирусном гепатите C, генотип 4".

При назначении комбинации из препаратов, который согласно АТХ-классификации относится к разным группам (например, "Интерфероны" и "Ингибиторы протеаз") отнесение производится к КСГ с большим коэффициентом затратоемкости (КСГ 26).

Коэффициент затратоемкости для этих КСГ приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. При этом длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

9.10 КСГ "Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина" (86 для круглосуточного стационара; 38 для дневного стационара)

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 (диагноза) и кодов Номенклатуры, обозначающих услуги по назначению лекарственных препаратов.

Перечень диагнозов и услуг, являющихся классификационным критерием отнесения к КСГ 86 круглосуточного стационара и КСГ 38 дневного стационара

9.11. КСГ "Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина" (314 круглосуточного стационара; 118 дневного стационара) (профиль "Прочее").

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 (диагноза) и кодов Номенклатуры, обозначающих услуги по назначению лекарственных препаратов.

Перечень диагнозов и услуг, являющихся классификационным критерием отнесения к КСГ 314 круглосуточного стационара и КСГ 118 дневного стационара

9.12. Формирование КСГ 316 круглосуточного стационара "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии" и КСГ 121 дневного стационара "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов"

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 (диагноза) и кодов Номенклатуры, обозначающих услуги по назначению лекарственных препаратов.

При комбинации кода МКБ-10 (диагноза) и кода Номенклатуры A25.30.035 Иммунизация против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб) дополнительным классификационным критерием является возраст: до двух лет.

Диагнозы и услуги, являющиеся классификационным критерием отнесения к КСГ 316 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии" и КСГ 121 дневного стационара "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов"

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно АТХ-классификации и диагноз. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования. Закодированная услуга в дальнейшем в комбинации с диагнозом служит критерием отнесения к КСГ 316 круглосуточного и КСГ 121 дневного стационара.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к группе "Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа", кодируется услугами:

- A25.01.001.001 Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях кожи;

- A25.04.001.001 Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при артропатиях, спондилопатиях;

- A25.17.001.001 Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях тонкой кишки;

- A25.18.001.001 Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях толстой кишки.

При этом количество случаев госпитализации одного пациента по КСГ 316 круглосуточного стационара и КСГ 121 дневного стационара определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии.

9.13. Формирование КСГ 320 круглосуточного стационара "Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов"

Отнесение случая к данной КСГ производится по кодам услуг Номенклатуры:

- A11.17.003 Установка интестинальной помпы

- A11.17.003.001 Замена интестинальной помпы

- A11.23.007.001 Заправка баклофеновой помпы

9.14. Реабилитационные КСГ

Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел В) вне зависимости от диагноза. При этом для отнесения случая к КСГ 325 - 337 в круглосуточном стационаре и к КСГ 123 - 130 в дневном стационаре применяется дополнительный классификационный критерий - оценка состояния пациента по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ):

Например, для отнесения к КСГ 325 "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ) необходимо наличие кода дополнительного классификационного критерия "rb4" и должны быть использованы следующие медицинские услуги:

1. B05.024.003 Услуги по реабилитации пациента, перенесшего черепно-мозговую травму

2. B05.024.002 Услуги по реабилитации пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию

3. B05.024.001 Услуги по реабилитации пациента с переломом позвоночника

4. B05.023.001 Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), разработанная Союзом реабилитологов России, применима как для взрослых, так и детей. Градация оценки по ШРМ представлена ниже:

Состояние пациента по ШРМ оценивается при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар по максимально выраженному признаку.

При оценке 0 - 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации; при оценке 2 балла пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара; при оценке 3 балла медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации; при оценке 4 - 6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.

Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации

Отнесение к КСГ "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" (КСГ 339 в стационарных условиях и КСГ 132 в условиях дневного стационара) осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" или B05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" в сочетании с двумя дополнительными классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код дополнительного классификационного критерия "rbs".

Дополнительный классификационный критерий "rbs" означает обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: B05.069.005 "Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации", B05.069.006 "Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации".

9.15. Реанимационные КСГ

Отнесение к КСГ 322 "Реинфузия аутокрови", КСГ 323 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация" и КСГ 324 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация" осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

Отнесение случаев лечения с пациентов с органной дисфункцией к КСГ 22 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", КСГ 62 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", КСГ 220 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции" и КСГ 299 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции" осуществляется с учетом в том числе дополнительного классификационного критерия - "оценка состояния пациента" с кодом "it1".

При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

1. Непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

2. Оценка по Шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), - не менее 5.

Для кодирования признака "it1" должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента.

Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности.

Градации оценок по шкале SOFA:

Примечания:

- Дисфункция каждого органа оценивается отдельно в динамике.

- PaO2 в mm Hg и FIO2 в % 0.21 - 1.00.

- Адренергические препараты назначены как минимум на 1 час в дозе мкг на кг в минуту.

- Среднее АД в mm Hg =

= ((систолическое АД в mm Hg) + (2 * (диастолическое АД в mm Hg))) / 3.

- 0 баллов - норма; 4 балла - наибольшее отклонение от нормального значения

- Общий балл SOFA = Сумма баллов всех 6 параметров.

Интерпретация:

- минимальный общий балл: 0

- максимальный общий балл: 24

- чем выше балл, тем больше дисфункция органа.

- чем больше общий балл, тем сильнее мультиорганная дисфункция.

Шкала комы Глазго, используемая для оценки дисфункции центральной нервной системы, представлена ниже:

Примечания:

15 баллов - сознание ясное;

10 - 14 баллов - умеренное и глубокое оглушение;

9 - 10 баллов - сопор;

7 - 8 баллов - кома 1-й степени;

5 - 6 баллов - кома 2-й степени;

3 - 4 балла - кома 3-й степени.

При этом субъект Российской Федерации вправе дополнительно выделять в рамках КСГ, утвержденных на федеральном уровне, подгруппы для случаев органной дисфункции с учетом установленных критериев (оценка по шкале SOFA не менее 5 баллов и непрерывное проведение ИВЛ в течение 72 часов и более). Перечень КСГ, для которых рекомендуется дополнительно выделять подгруппы для случаев лечения пациентов с органной дисфункцией:

Отнесение к КСГ 321 "Интенсивная терапия пациентов с нейрогенными нарушениями жизненно важных функций, нуждающихся в их длительном искусственном замещении" по коду МКБ-10 (основное заболевание) и коду дополнительного классификационного критерия "it2", означающего непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более.

9.16. Особенности формирования КСГ по профилю "Офтальмология"

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" и A16.26.047 "Кератомилез" - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги A16.26.046 "Кератэктомия".

Выявление данных случаев необходимо осуществлять в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

9.17. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа

Учитывая особенности оказания, пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении услуг диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных услуг, оказываемых в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа, в условиях дневного стационара - за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, в условиях круглосуточного стационара - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации.

Тарифным соглашением устанавливается базовый тариф на оплату диализа (код услуги A18.05.002 "Гемодиализ"), рассчитанный в соответствии с Методикой расчета тарифов и включающий в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Для последующего расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта Российской Федерации, к базовому тарифу применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости, представленные в Приложении 4 к Рекомендациям.

Пример в условиях стационара:

КСГ 115 в условиях круглосуточного стационара "Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа". Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ-10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа.

При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовому тарифу (A18.05.002 "Гемодиализ") для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

КСГ 114 в условиях круглосуточного стационара "Почечная недостаточность".

Группа включает острое и устойчивое нарушение функции почек (острая почечная недостаточность и хронические болезни почек). При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовому тарифу (A18.05.002 "Гемодиализ") для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Пример в условиях дневного стационара:

КСГ 43 Лекарственная терапия у больных, получающих диализ.

Данная группа включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина Д и др.).

При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения.

Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовому тарифу (A18.05.002 "Гемодиализ") для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

КСГ 44 Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа

Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ-10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа. При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовому тарифу (A18.05.002 "Гемодиализ") для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи.

Рекомендуемое среднее значение доли заработной платы
в услуге диализа по данным учета фактических затрат

Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения.

В стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

Учитывая постоянный характер проводимого лечения, осуществляется ведение одной истории болезни стационарного больного (в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05 октября 1988 года N 750 приказ N 1030 от 04 октября 1980 года утратил силу, однако, в письме Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 года N 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом N 1030) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной истории болезни), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме услуг диализа, проводимого лечения в полном объеме, направленного на профилактику осложнений, помимо процедур диализа.

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну услугу экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 услуг экстракорпорального диализа, 12 - 14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца). При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ). При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой, независимо от условий и уровней его оказания. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. Учитывая постоянный характер проводимого лечения, рекомендуется ведение одной амбулаторной карты (учетная форма N 025/у) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной амбулаторной карты), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме услуг диализа, качества медицинской помощи оценивается на основе порядка оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

9.18. Оплата медицинской помощи в случае отторжения, отмирания трансплантата органов и тканей

После операции, при дисфункции трансплантированного органа, ведением реципиентов трансплантата занимаются врачи специализированных отделений центров трансплантации в стационаре, а нефрологи наблюдают больных в позднем посттрансплантационном периоде, при поздней дисфункции трансплантата в условиях стационара и дневного стационара.

Учитывая особенности оказания проводимого лечения в стационарных условиях и дневном стационаре необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента (2 - 3 недели). Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду МКБ. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами.

Пример в условиях стационара:

КСГ 319 Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

Пример в условиях дневного стационара:

КСГ 122 Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения в полном объеме.

10. Примерный порядок объединения медицинских организаций в однородные (по уровню затрат) группы с точки зрения потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи с использованием факторов дифференциации

Согласно Рекомендациям, интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для каждой медицинской организации, рассчитывается по формуле:

КДИНТ = КДПВ x КДСП x КДПН x КДСИ x КДЗП x КДСУБ (1)

Расчет значения интегрального коэффициента дифференциации для медицинской организации рекомендуется осуществлять по следующему алгоритму:

1) Определяются необходимые коэффициенты дифференциации, которые учитывают объективные различия в организации медицинской помощи прикрепившемуся населению к разным медицинским организациям из числа коэффициентов КДСП, КДПН, КДСИ, КДЗП, КДСУБ <1>.

--------------------------------

<1> КДПВ является обязательным для применения.

2) По каждому коэффициенту дифференциации определяются значения.

С этой целью определяются группы однородных медицинских организаций с точки зрения потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи.

Для объединения медицинских организаций в однородные (по уровню затрат) группы рекомендуется использовать следующие факторы дифференциации затрат (показатели):

По КДСП - "Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения" <2> или "Количество штатных работников со средним медицинским образованием отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения".

--------------------------------

<2> Без учета населения, проживающего в населенном пункте (например, районный центр), где располагается основная инфраструктура медицинской организации (например, здание ЦРБ).

По КДПН - "Отдаленность отдельных структурных подразделений (ФАПы, кабинеты врачей общей практики и т.д.) от основной инфраструктуры медицинских организаций (например, центральных районных больниц)".

По КДСИ - "Количество прикрепившегося населения" (рекомендуется выделять следующие группы: до 10 тыс., более 10 тыс., более 100 тыс. прикрепившегося населения); "Уровень тарифов на коммунальные услуги" (если существуют отличия в разрезе медицинских организаций); "Уровень налогообложения" (если существуют отличия в разрезе медицинских организаций, например, по кадастровой стоимости имущества), "Уровень расходов на проведение диспансерного наблюдения с использованием дистанционных технологий" (при необходимости).

По КДПВ, КДЗП, КДСУБ - медицинские организации группируются в пределах интервалов индивидуальных значений.

Рекомендуется определить не более 3 - 5 групп медицинских организаций по каждому фактору дифференциации, исходя из уровня отклонения значения показателя дифференциации для медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, от среднего по всем медицинским организациям субъекта РФ, имеющих прикрепившееся население.

3) Предельные значения уровней отклонений значения показателя дифференциации по данной медицинской организации от среднего по субъекту РФ в целях формирования групп медицинских организаций определяются с учетом особенностей деятельности сети медицинских организаций в субъекте РФ. Расчетным методом определяются значения показателей дифференциации для каждой группы медицинских организаций, которое может составлять 1, больше 1, меньше 1. Расчет осуществляется на основании следующих данных:

- средний уровень затрат по выделенным группам медицинской организации по соответствующим направлениям расходов, рассчитанный на основе установленных нормативов штатной численности, нормативов затрат и тарифов на коммунальные услуги и содержание имущества, налоговых ставок и проч. (в расчете на одного прикрепившегося) (руб.);

- средние расходы по субъекту РФ по соответствующим направлениям расходов в расчете на одного прикрепившегося (руб.);

- удельный вес расходов по соответствующим направлениям расходов в общем объеме расходов, осуществляемых по подушемову способу (на основании данных о фактических расходах в отчетном периоде) (%).

Пример определения значений показателей дифференциации. Например, с учетом региональных особенностей сети медицинских организаций в субъекте РФ, выделены 4 группы учреждений по показателю дифференциации "Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения" (ед.).

--------------------------------

<3> Интервалы показателей для формирования групп определяются с учетом особенности сети медицинских организаций и их отдельных (обособленных) структурных подразделений.

Таким образом, в формуле (1) будут применяться полученные значения КДСП для соответствующих групп медицинских организаций.

4) Рассчитывается интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива для медицинских организаций в соответствии с формулой (1).

5) Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива ранжируются от максимального до минимального значения и, в случае существенных различий, объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы .

11. Подходы к формированию подушевого норматива на прикрепившихся лиц к медицинской организации лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования исходя из количества прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом оценки показателей результативности деятельности медицинской организации (включая фактическое выполнение объема медицинской помощи по видам и условиям оказания).

Указанный способ оплаты может применяться в целях оптимизации оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, являющимися самостоятельными юридическими лицами, в том числе расположенными в сельской местности, в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах, с учетом количества структурных подразделений, объема оказываемой медицинской помощи, численности прикрепленного населения.

При этом для обоснования и планирования объемов специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать клинико-профильные группы, а также повышающий управленческий коэффициент и возможность отнесения медицинской организации к более высокому подуровню оказания медицинской помощи.

Обязательным условием применения данного подушевого норматива является наличие прикрепленного населения.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на оплату услуг диализа.

При этом из состава подушевого норматива могут исключаться расходы на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемых в амбулаторных условиях, стационарных условиях, условиях дневного стационара:

- отдельные виды расходов на (на стоматологическую медицинскую помощь, медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" и т.п);

- дорогостоящая и/или высокотехнологичная медицинская помощь;

- медицинская помощь, потребность на которую неравномерно распределена в разрезе медицинских организаций.

Также в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

12. Особенности применения Приложения 7 к Рекомендациям "Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях"

В целях реализации Рекомендаций за одну условную единицу трудоемкости (УЕТ) принимаются 10 минут. При этом для учета случаев лечения обязательно используется следующее правило: один визит пациента является одним посещением.

Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять перечень медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях:

- расширять Приложение 7 медицинскими услугами, включенными в Номенклатуру;

- не использовать для оплаты медицинские услуги, включенные в Приложение 7, но не оказываемые в субъекте Российской Федерации.

Включение медицинских услуг в Приложение 7 не исключает возможности их оказания в стационарных условиях.