ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 20 декабря 2022 г. N 00-10-30-2-06/16747

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) информирует о размещении на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в разделе "Документы -> Нормативно-справочная информация -> Информационное взаимодействие в сфере ОМС -> Заявления в сфере ОМС" для использования в работе бланков следующих форм:

"Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц";

"Заявление о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования";

"Заявление о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования";

"Заявление о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе";

"Запрос на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования";

"Выписка из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования".

Заместитель председателя
С.Г.КРАВЧУК

Приложение

ФОРМА
В
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в единый регистр застрахованных лиц

Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в регистр застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости):
выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц.

УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
1. Сведения о застрахованном лице

1.1
Фамилия
1.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <1>)
1.3
Отчество (при наличии) <2>
1.4 Пол:
муж.
жен.
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(нужное отметить знаком "V")
1.5
Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):
1) работающий гражданин Российской Федерации;
9) неработающее лицо без гражданства;
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;
4) работающее лицо без гражданства;
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
13) должностное лицо Комиссии;
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.
 
    Не     являюсь     высококвалифицированным     специалистом    и    членом    семьи
    высококвалифицированного   специалиста   в   соответствии   с  Федеральным  законом
    от   25   июля  2002  года  N  115-ФЗ  "О  правовом положении иностранных граждан в
    Российской   Федерации"   и   не   являюсь  военнослужащим  и  приравненным  к  ним
    в организации оказания медицинской помощи лицом <3>  ______________________________
                                                          (подпись застрахованного лица
                                                             или его представителя)
1.6
Дата рождения:
1.7 Место рождения:
(число, месяц, год)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8
Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________________________________________________________________________
1.9
Серия
Номер
1.10 Дата выдачи
Кем выдан
1.11
Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
1.12
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:
а)
почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в)
район
г) город
д)
населенный пункт
е) улица
(село, поселок и т.п.)
(проспект, переулок и т.п.)
ж)
N дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира (ком.)
к)
дата регистрации по месту жительства
лицо без определенного места жительства <5>
1.13
Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а)
почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в)
район
г) город
д)
населенный пункт
е) улица
(село, поселок и т.п.)
(проспект, переулок и т.п.)
ж)
N дома (владение)
з) корпус (строение)
и) квартира (ком.)
1.14
Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <7>:
а)
вид документа
б)
серия
в) номер
г)
кем и когда выдан
1.15
Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с
по
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)
1.16
Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:
N
дата подписания
, с
по
Наименование организации, город
1.17
Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:
а)
серия
б) номер
1.18
Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование: ____ _____________________________________________________________________________________________
1.19
Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания
с
по
1.20
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
1.21
Контактная информация:
1.21.1
Телефон (с кодом): мобильный
домашний
служебный
1.21.2
Адрес электронной почты
1.22
Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:
SMS-информирование;
Почтовая рассылка;
Электронная почта;
Телефонный обзвон;
Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);
Иные способы информирования (указать):
___________________________________

2. Сведения о представителе застрахованного лица <8>

2.1
Фамилия
2.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3
Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4
Пол:
муж.
жен.
2.5
Дата рождения:
(нужное отметить знаком "V")
(число, месяц, год)
2.6
Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
2.7
Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
Мать
Опекун
Усыновитель
Отец
Попечитель
По доверенности
2.8
Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________________________________________________
2.9
Серия
Номер
2.10 Дата выдачи
(число, месяц, год)
Кем выдан
2.11
Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:
Серия
Номер
Дата выдачи
(число, месяц, год
2.12
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
2.13
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
2.14
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <9>:
а)
почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в)
район
г) город
д)
населенный пункт
е) улица
ж)
N дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира (ком.)
к)
дата регистрации по месту жительства
лицо без определенного места жительства <10>
2.15
Адрес места пребывания <11> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а)
почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в)
район
г) город
д)
населенный пункт
е) улица
ж)
N дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира (ком.)
2.16
Телефон (с кодом): мобильный
домашний
служебный
2.17
Адрес электронной почты

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>
(расшифровка подписи)
(число, месяц, год)
Данные подтверждены:
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))
(расшифровка подписи)
М.П.

Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) <13> и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.
(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>
(расшифровка подписи)
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>
(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<2> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<3> Поле обязательное для заполнения.

<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<5> Отмечается знаком "V".

<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<7> Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

<8> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<9> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

<10> Отмечается знаком "V".

<11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

<12> Нужное подчеркнуть.

<13> Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.

ФОРМА
В
(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)
От
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования

Прошу приостановить действие моего полиса (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в связи с поступлением на военную или приравненную к ней службу (за исключением проходящих военную службу по призыву).

1. Сведения о застрахованном лице

1.1
Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3
Отчество (при наличии) <1>
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4
Пол:
муж.
жен.
(нужное отметить знаком "V")
1.5
Дата рождения:
(число, месяц, год)
1.6
Место рождения:
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7
Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________
1.8
Серия
1.9. Номер
1.10 Дата выдачи
(число, месяц, год)
1.11
Кем выдан
1.12
Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
1.13
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
1.14
Телефон (с кодом):
1.15
Адрес электронной почты:
1.16
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
1.17
Адрес места пребывания <2>:

2. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

2.1
Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3
Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4
Дата рождения:
2.5
Гражданство
(число, месяц, год)
2.6
Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________
2.7
Серия
2.8 Номер
2.9 Дата выдачи
(число, месяц, год)
Кем выдан:
2.10
Реквизиты доверенности:
N
Дата:
(число, месяц, год)
2.11
Телефон (с кодом):
2.12
Адрес электронной почты:

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <4>
(расшифровка подписи)
(число, месяц, год)

Данные подтверждены:
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)
(расшифровка подписи)
М.П.

--------------------------------

<1> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<2> Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<4> Нужное подчеркнуть.

ФОРМА
В
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования

Прошу переоформить мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) полис обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V") и выдать мне полис ОМС

в форме выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц;
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты рождения;
2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
3) окончанием срока действия полиса <1>.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1
Фамилия
1.2 Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <2>)
1.3
Отчество (при наличии) <3>
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4
Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
1) работающий гражданин Российской Федерации;
9) неработающее лицо без гражданства;
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;
4) работающее лицо без гражданства;
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
13) должностное лицо Комиссии;
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации;
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.
 
  Не      являюсь     высококвалифицированным     специалистом     и    членом    семьи
  высококвалифицированного    специалиста    в   соответствии с   Федеральным   законом
  от  25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
  Федерации"  и  не  являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания
  медицинской помощи лицом <4>                    _____________________________________
                                                      (подпись застрахованного лица
                                                          или его представителя)
1.5
Пол:
муж.
жен.
1.6 Дата рождения:
(нужное отметить знаком "V")
(число, месяц, год)
1.7
Место рождения:
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8
Вид документа, удостоверяющего личность
1.9
Серия
Номер
1.10 Дата выдачи
Кем выдан
1.11
Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
1.12
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <5>:
а)
почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в)
район
г) город
д)
населенный пункт
е) улица
(село, поселок и т.п.)
(проспект, переулок и т.п.)
ж)
N дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира (ком.)
к)
дата регистрации по месту жительства
лицо без определенного места жительства <6>
1.13
Адрес места пребывания <7> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а)
почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в)
район
г) город
д)
населенный пункт
е) улица
(село, поселок и т.п.)
(проспект, переулок и т.п.)
ж)
N дома (владение)
з) корпус (строение)
и) квартира (ком.)
1.14
Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <8>:
а)
вид документа
б)
серия
в) номер
г)
кем и когда выдан
1.15
Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с
по
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)
1.16
Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:
N
дата подписания
, с
по
Наименование организации, город
1.17
Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:
а) серия
б) номер
1.18
Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование ____________________________________________________________________________________________
1.19
Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания
с
по
1.20
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
1.21
Контактная информация:
1.21.1
Телефон (с кодом): мобильный
домашний
служебный
1.21.2
Адрес электронной почты
1.22
Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:
SMS-информирование;
Почтовая рассылка;
Электронная почта;
Телефонный обзвон;
Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);
Иные способы информирования (указать):

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных <9>

2.1
Фамилия
2.2 Имя
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3
Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4
Пол:
муж.
жен.
2.5 Дата рождения
(нужное отметить знаком "V")
(число, месяц, год)

3. Сведения о представителе застрахованного лица <10>

3.1
Фамилия
3.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3
Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4
Пол:
муж.
жен.
3.5
Дата рождения:
(нужное отметить знаком "V")
(число, месяц, год)
3.6
Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
3.7
Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
Мать
Опекун
Усыновитель
Отец
Попечитель
По доверенности
3.8
Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________________________________________________
3.9
Серия
Номер
3.10 Дата выдачи
(число, месяц, год)
Кем выдан
3.11
Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:
Серия
Номер
Дата выдачи
(число, месяц, год
3.12
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
3.13
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
3.14
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <11>:
а)
почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в)
район
г) город
д)
населенный пункт
е) улица
ж)
N дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира (ком.)
к)
дата регистрации по месту жительства
лицо без определенного места жительства <12>
3.15
Адрес места пребывания <13> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а)
почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в)
район
г) город
д)
населенный пункт
е) улица
ж)
N дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира (ком.)
3.16
Телефон (с кодом): мобильный
домашний
служебный
3.17
Адрес электронной почты

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>
(расшифровка подписи)
(число, месяц, год)
Данные подтверждены:
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))
(расшифровка подписи)
М.П.

Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) <15> и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.
(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>
(расшифровка подписи)
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>
(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Для лиц, указанных в пунктах 38 - 42 Правил обязательного медицинского страхования.

<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<4> Поле обязательное для заполнения.

<5> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<6> Отмечается знаком "V".

<7> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<8> Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

<9> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

<10> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<11> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

<12> Отмечается знаком "V".

<13> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

<14> Нужное подчеркнуть.

<15> Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.

ФОРМА
В
(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)
От
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"):

1) сдаю мой полис обязательного медицинского страхования (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на материальном носителе N __________________________________________
2) информирую об утрате моего полиса обязательного медицинского страхования.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1
Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3
Отчество (при наличии) <1>
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4
Пол:
муж.
жен.
(нужное отметить знаком "V")
1.5
Дата рождения:
(число, месяц, год)
1.6
Место рождения:
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7
Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________
1.8
Серия
1.9. Номер
1.10 Дата выдачи
(число, месяц, год)
1.11
Кем выдан
1.12
Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
1.13
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
1.14
Телефон (с кодом):
1.15
Адрес электронной почты:
1.16
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
1.17
Адрес места пребывания <2>:

2. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

2.1
Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3
Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4
Дата рождения:
2.5
Гражданство
(число, месяц, год)
2.6
Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________
2.7
Серия
2.8 Номер
2.9 Дата выдачи
(число, месяц, год)
Кем выдан:
2.10
Реквизиты доверенности:
N
Дата:
(число, месяц, год)
2.11
Телефон (с кодом):
2.12
Адрес электронной почты:

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <4>
(расшифровка подписи)
(число, месяц, год)

Данные подтверждены:
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)
(расшифровка подписи)
М.П.

--------------------------------

<1> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<2> Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<4> Нужное подчеркнуть.

ФОРМА
В
(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)
От
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАПРОС
на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования

Прошу предоставить выписку из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1
Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3
Отчество (при наличии) <1>
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4
Пол:
муж.
жен.
(нужное отметить знаком "V")
1.5
Дата рождения:
(число, месяц, год)
1.6
Место рождения:
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7
Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________
1.8
Серия
1.9. Номер
1.10 Дата выдачи
(число, месяц, год)
1.11
Кем выдан
1.12
Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
1.13
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
1.14
Телефон (с кодом):
1.15
Адрес электронной почты:
1.16
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
1.17
Адрес места пребывания <2>:

2. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

2.1
Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2
Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3
Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4
Дата рождения:
2.5
Гражданство
(число, месяц, год)
2.6
Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________
2.7
Серия
2.8 Номер
2.9 Дата выдачи
(число, месяц, год)
Кем выдан:
2.10
Реквизиты доверенности:
N
Дата:
(число, месяц, год)
2.11
Телефон (с кодом):
2.12
Адрес электронной почты:

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <4>
(расшифровка подписи)
(число, месяц, год)

Данные подтверждены:
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)
(расшифровка подписи)
М.П.

--------------------------------

<1> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<2> Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<4> Нужное подчеркнуть.

ФОРМА

ВЫПИСКА
из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования

Информация о застрахованном лице

Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения:
Пол (нужное отметить знаком "V"):
муж.
жен.
Гражданство:
Единый номер полиса ОМС:
Срок действия полиса ОМС (указываются):
- дата начала действия полиса ОМС
;
- дата окончания действия полиса ОМС:
.
- полис ОМС бессрочный.

Информация о страховой медицинской организации

Реестровый номер:
Наименование:
Номер телефона:
Субъект Российской Федерации:
(территория страхования (наименование субъекта)