Приложение 4. (рекомендуемый образец)
Приложение 4
к Положению Банка России
от 11 января 2021 года N 752-П
"О временной администрации страховой
организации, функции которой
возлагаются на общество с ограниченной
ответственностью "Управляющая компания
Фонда консолидации банковского
сектора", в случае утверждения
плана участия Банка России
в осуществлении мер по предупреждению
банкротства страховой организации"
Акт о воспрепятствовании осуществлению функций временной администрации
|
(полное фирменное наименование страховой организации, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) страховой организации по данным единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)
|
N _________
|
от __ _________ 20__ г.
|
Настоящий акт составлен ______________________________________ по факту (дата, время, место составления) воспрепятствования осуществлению функций временной администрации _________________________________________________, действующей на основании (полное фирменное наименование страховой организации) приказа Банка России от __ ___________ 20__ года N _____, должностным лицом страховой организации (филиала страховой организации) _____________________ __________________________________________________________________________, (инициалы, фамилия, наименование должности лица, полное фирменное наименование страховой организации (полное наименование филиала страховой организации), место нахождения страховой организации (филиала страховой организации) иным лицом ________________________________________________________________ (в случае осуществления воспрепятствования лицами, действующими по поручению страховой организации, указывается имеющаяся информация, позволяющая определить субъекта нарушения) при ______________________________________________________________________, (указать обстоятельства, при которых произошло правонарушение: доступ в здание, получение документов, отчетности, передача печати (при наличии), лицензии, согласование сделки и другие обстоятельства) выразившегося __________________________________, являющемся нарушением ___ (указать: в действии (бездействии) __________________________________________________________________________. (указать наименования нормативных правовых актов и номера статей (пунктов), которые были нарушены) Объяснения должностного лица страховой организации (филиала страховой организации) (иного лица): ________________________________________________ __________________________________________________________________________. Иные сведения: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________.
С актом ознакомлен
|
|||
подпись должностного лица, страховой организации (филиала страховой организации) (иного лица)
|
(инициалы, фамилия)
|
От подписания акта отказался
|
|||
(подпись лица, составившего акт)
|
(инициалы, фамилия)
|
Настоящий акт составлен в присутствии:
|
||||||
(инициалы, фамилии членов временной администрации и (или) иных лиц, присутствующих при составлении акта)
|
||||||
Копию настоящего акта получил (отказался):
|
||||||
__ ____________ 20__ г.
|
||||||
(подпись должностного лица страховой организации (филиала страховой организации) (иного лица) или подпись лица, составившего акт)
|
(инициалы, фамилия)
|
|||||
Руководитель (представитель) временной администрации
|
||||||
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|