Приложение 4. (рекомендуемый образец)

Приложение 4
к Положению Банка России
от 11 января 2021 года N 752-П
"О временной администрации страховой
организации, функции которой
возлагаются на общество с ограниченной
ответственностью "Управляющая компания
Фонда консолидации банковского
сектора", в случае утверждения
плана участия Банка России
в осуществлении мер по предупреждению
банкротства страховой организации"

(рекомендуемый образец)

Акт о воспрепятствовании осуществлению функций временной администрации
(полное фирменное наименование страховой организации, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) страховой организации по данным единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)

N _________
от __ _________ 20__ г.

    Настоящий акт составлен ______________________________________ по факту
                               (дата, время, место составления)
воспрепятствования    осуществлению    функций    временной   администрации
_________________________________________________, действующей на основании
    (полное фирменное наименование страховой
                  организации)
приказа Банка России от __ ___________ 20__ года N _____, должностным лицом
страховой организации (филиала страховой организации) _____________________
__________________________________________________________________________,
     (инициалы, фамилия, наименование должности лица, полное фирменное
      наименование страховой организации (полное наименование филиала
      страховой организации), место нахождения страховой организации
                      (филиала страховой организации)
иным лицом ________________________________________________________________
           (в случае осуществления воспрепятствования лицами, действующими
              по поручению страховой организации, указывается имеющаяся
               информация, позволяющая определить субъекта нарушения)
при ______________________________________________________________________,
    (указать обстоятельства, при которых произошло правонарушение: доступ
         в здание, получение документов, отчетности, передача печати
                (при наличии), лицензии, согласование сделки
                          и другие обстоятельства)
выразившегося __________________________________, являющемся нарушением ___
              (указать: в действии (бездействии)
__________________________________________________________________________.
     (указать наименования нормативных правовых актов и номера статей
                     (пунктов), которые были нарушены)
    Объяснения  должностного  лица страховой организации (филиала страховой
организации) (иного лица): ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Иные сведения: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

С актом ознакомлен
подпись должностного лица, страховой организации (филиала страховой организации) (иного лица)
(инициалы, фамилия)

От подписания акта отказался
(подпись лица, составившего акт)
(инициалы, фамилия)

Настоящий акт составлен в присутствии:
(инициалы, фамилии членов временной администрации и (или) иных лиц, присутствующих при составлении акта)
Копию настоящего акта получил (отказался):
__ ____________ 20__ г.
(подпись должностного лица страховой организации (филиала страховой организации) (иного лица) или подпись лица, составившего акт)
(инициалы, фамилия)
Руководитель (представитель) временной администрации
(подпись)
(инициалы, фамилия)