Приложение 9. Инструкция Банка России от 11.11.2015 N 170-И "О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2015 N 40286)

Исх. N ______________
от "__" _____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче выписки из реестра лицензий
                 на осуществление клиринговой деятельности

___________________________________________________________________________
      (полное фирменное (при наличии) наименование юридического лица
    (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица)
___________________________________________________________________________
       (адрес юридического лица, указанный в едином государственном
       реестре юридических лиц (место регистрации физического лица)
___________________________________________________________________________
                        (номера телефонов, факсов)
просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении
___________________________________________________________________________
                (полное фирменное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
   (адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре
      юридических лиц, основной государственный регистрационный номер
          и (или) его идентификационный номер налогоплательщика)

_____________________________ __________________ __________________________
  (наименование должности      (личная подпись)     (инициалы, фамилия)
   лица, осуществляющего
   функции единоличного
  исполнительного органа
        заявителя)
           М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии: ___________________________________
                                     (инициалы, фамилия, номер телефона)