Приложение 2.
Приложение 2
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года N 170-И
"О порядке лицензирования Банком
России клиринговой деятельности
и порядке ведения реестра лицензий"
Исх. N ____________
от "__" ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке
(в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(номера телефона и факса соискателя лицензии, а также адрес
электронной почты)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии,
дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи
о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата поставки
на учет в налоговом органе)
Одновременно уведомляем о том, что письменное согласие на обработку
Банком России персональных данных, представленных в документах, прилагаемых
к настоящему заявлению, от физических лиц получено.
Информация (тексты документов), представленная (представленные) на
электронном носителе, прилагаемом к настоящему заявлению, соответствует
информации (текстам документов), представленной (представленным) на
бумажном носителе.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
|
N
|
наименование документа
|
количество листов
|
количество экземпляров
|
_______________________________ ____________________ ______________________
(наименование должности лица, (личная подпись) (инициалы, фамилия)
осуществляющего функции
единоличного исполнительного
органа соискателя лицензии)
М.П.
Контактное лицо соискателя лицензии: ______________________________________
(инициалы, фамилия, номер телефона)