Приложение 10. (рекомендуемый образец)

Приложение 10
к Инструкции Банка России
от 26 октября 2015 года N 169-И
"О порядке лицензирования
Банком России бирж и торговых
систем и порядке ведения
реестра лицензий"

(рекомендуемый образец)

                                  ВЫПИСКА
             из реестра лицензий на осуществление деятельности
                    по проведению организованных торгов

"__" _______________________
 (дата составления выписки)

___________________________________________________________________________
                 (полное фирменное наименование лицензиата)

1.
Номер лицензии
2.
Дата принятия решения о выдаче лицензии
3.
Наименование органа, выдавшего лицензию
4.
Срок действия лицензии
5.
Состояние лицензии (действует, аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)
6.
Номер и дата решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)
7.
Адрес лицензиата, указанный в едином государственном реестре юридических лиц
8.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.
Номера телефонов, факсов
11.
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адреса электронной почты (при наличии)

_____________________________ __________________ __________________________
  (наименование должности)     (личная подпись)      (инициалы, фамилия)
            М.П.