Приложение 3. Примерная форма
Приложение N 3
к Методическим рекомендациям 
Примерная форма
Утверждено
приказом (распоряжением) руководителя
_______________________________________
2 экз. (наименование медицинской организации)
от "__" ___________ 20__ года
Опросный лист
работника о наличии потенциально вредных и (или) опасных
производственных факторов для целей их учета при проведении
на его рабочем месте специальной оценки условий труда
Комиссия в составе:
- Ф.И.О. - представитель выборного органа первичной организации Профсоюза,
член Комиссии по СОУТ;
- Ф.И.О. - уполномоченный по охране труда Профсоюза;
- Ф.И.О. - специалист по охране труда, член Комиссии по СОУТ;
- Ф.И.О. - руководитель структурного подразделения.
"__" ___________ 20__ года провели опрос работника, осуществляющего
профессиональную деятельность на рабочем месте N _______, в
_________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения
медицинской организации)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Комиссией зафиксировано, что по мнению работника Ф.И.О. на рабочем
месте существуют следующие вредные и (или) опасные производственные
факторы, и которые предлагает оценить проведением исследований (испытаний)
и (или) измерений:
- химические (наркотические анальгетики и т.д.);
- физические (ионизирующее излучение, электромагнитные поля, освещенность и
т.д.);
- биологический фактор (патогенные микроорганизмы - возбудители инфекций
при контакте с их носителями и заражения воздушно-капельным путем или через
кровь (работа с пациентами, кровью, биологическим материалом и жидкостями,
экскретами человека, статистика выявляемых нозологий);
- тяжесть и напряженность трудового процесса (нагрузка на голосовой
аппарат, при приеме пациента приходится много говорить о его действиях,
многократно повторяющиеся операции, монотонность проведения лечения
пациента, вынужденная поза);
- проч. в соответствии с разделом 1 утвержденных в медицинской организации
инструкций по охране труда и Классификатором опасных и вредных
производственных факторов Методики проведения СОУТ.
Представитель
профсоюзного комитета ____________ ___________________
подпись Ф.И.О
Специалист по охране труда ____________ ___________________
подпись Ф.И.О
Руководитель
структурного подразделения ____________ ___________________
подпись Ф.И.О
Уполномоченный
по охране труда Профсоюза ____________ ___________________
подпись Ф.И.О
Настоящий опросный лист составлен в 2 (двух) экземплярах в моем
присутствии и по моим предложениям. /____ подпись ___/ФИО/.
Я, Ф.И.О. ознакомлен(а) о праве в соответствии со ст. 5 Закона о СОУТ
(N 426-ФЗ) личного присутствия при проведении СОУТ на своем рабочем месте и
временем проведения СОУТ в период с "__" ________20___ г. по "__"
________20__ г.:
_________ ________________ __________________
Дата подпись Ф.И.О. работника
