Приложение 1. (форма)
Приложение N 1
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам
в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"
__________________________________________ (руководителю органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, главе администрации г. Байконура, в котором гражданин состоит на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) от гражданина (гражданки) ________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) проживающего (проживающей) по адресу ______ ___________________________________________ (почтовый адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ) Прошу включить меня, _________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ___________, в состав участников ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации". В соответствии с подпунктом ______ пункта 5 Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006 г. N 153 "Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом. Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил) __________________________________________________________________________. (наименование субъекта Российской Федерации) Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "__" _____________ ____ г. Состав семьи: супруга (супруг) _____________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________; дети: сын (дочь) ___________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________; родители: отец (мать) __________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________. Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ______________________________________________________________________, (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________. О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" проинформирован. К заявлению мною прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________. (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) ___________________________________________________ ___________ ___________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата) Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей "Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом. Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил) __________________________________________________________________________. (наименование субъекта Российской Федерации) Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "__" _____________ ____ г. Состав семьи: супруга (супруг) _____________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________; дети: сын (дочь) ___________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________; родители: отец (мать) __________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________. Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ______________________________________________________________________, (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________. О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" проинформирован. К заявлению мною прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________. (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) ___________________________________________________ ___________ ___________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата) Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях участия в ведомственной целевой программе "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 "Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом. Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил) __________________________________________________________________________. (наименование субъекта Российской Федерации) Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "__" _____________ ____ г. Состав семьи: супруга (супруг) _____________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________; дети: сын (дочь) ___________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________; родители: отец (мать) __________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________. Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ______________________________________________________________________, (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________. О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" проинформирован. К заявлению мною прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________________________________________. (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) ___________________________________________________ ___________ ___________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата) Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях участия в ведомственной целевой программе "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в _________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, администрации г. Байконура) для участия в указанной ведомственной целевой программе и предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. _____________________________________________________ ___________ _________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата) _____________________________________________________ ___________ _________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата) совершеннолетнего члена семьи заявителя) _____________________________________________________ ___________ _________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата) совершеннолетнего члена семьи заявителя)