Приложение 4. (рекомендуемый образец)
Приложение N 4
к Наставлению по организации
деятельности центров временного
содержания для несовершеннолетних
правонарушителей органов
внутренних дел 
(рекомендуемый образец)
Учетно-статистическая карточка N ____
Наименование ЦВСНП ________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (при их наличии) ________________________________
(несовершеннолетнего,
доставленного в ЦВСНП)
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проживает, не проживает в данных республике, крае, области; доставлен из
другого ЦВСНП.
5. Возраст: 0 - 6 лет, 7 - 11 лет, 12 - 13 лет, 14 - 15 лет, 16 - 18 лет
(нужное подчеркнуть).
6. Обучающийся организации, осуществляющей образовательную деятельность
(наименование организации) ________________________________________________
(указать)
7. Работающий (место работы и должность) __________________________________
8. Не работающий и не обучающийся (указать с какого времени) ______________
9. Направляемый по приговору, решению суда в специальное
учебно-воспитательное учреждение закрытого типа; или временно ожидающий
рассмотрения судом вопроса о помещении в специальное учебно-воспитательное
учреждение закрытого типа; или самовольно ушедший из специального
учебно-воспитательного учреждения закрытого типа _________________________;
(указать
наименование учреждения)
или совершивший общественно опасное деяние до достижения возраста, с
которого наступает уголовная ответственность за это деяние; или совершивший
правонарушение, влекущее административную ответственность, до достижения
возраста, с которого наступает административная ответственность; или
совершивший правонарушение, влекущее административную ответственность
(нужное подчеркнуть).
10. Помещен в ЦВСНП на основании приговора, решения суда, постановления
уполномоченного сотрудника органов внутренних дел (нужное подчеркнуть).
11. Имеет родителей, только мать, отца, опекуна, не имеет родителей (нужное
подчеркнуть).
12. Поступил в ЦВСНП впервые, повторно (нужное подчеркнуть).
13. Состоял, не состоял на учете в территориальном органе МВД России
(нужное подчеркнуть).
14. Доставлен в ЦВСНП _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения территориального органа МВД России,
доставившего несовершеннолетнего)
__________________________________________________________________________.
(Оборотная сторона первого листа)
15. Передан родителям или иным законным представителям, в специальное
учебно-воспитательное учреждение закрытого типа, медицинскую организацию,
другой ЦВСНП, иные учреждения _____________________________________________
(указать адрес и данные родителей,
___________________________________________________________________________
иных законных представителей, должностных лиц учреждений)
Совершил самовольный уход, умер (нужное подчеркнуть).
16. Лицо установлено, не установлено, числится пропавшим без вести,
скрывалось от следствия, суда, отбывания наказания, нарушило подписку о
невыезде, являлось совершеннолетним (нужное подчеркнуть).
17. Направлено сообщение для установления личности в ______________________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа МВД России)
___________________________________________________________________________
(кратко изложить содержание сообщения, а также результаты его
___________________________________________________________________________
проверки территориальным органом МВД России)
18. Направлено сообщение в государственный орган или иную организацию
___________________________________________________________________________
(кратко изложить содержание сообщения и итоги его рассмотрения)
___________________________________________________________________________
19. Содержался в ЦВСНП до 48 часов, до 15 суток, 15 - 30 суток, свыше 30
суток _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать количество суток)
Своевременно не передан в связи: с болезнью, объявлением карантина,
продлением срока содержания, по другим причинам ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретную причину, по которой несовершеннолетний своевременно
___________________________________________________________________________
не передан, и принятые меры)
20. Иные данные о несовершеннолетнем ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Индивидуально-психологические особенности несовершеннолетнего _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Карточку составил _________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.
