МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 декабря 2010 г. N 1073н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю:
Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение
Форма
Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 1. От _________________________________________________________________ (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации) 2. Место нахождения ___________________________________________________ и места осуществления медицинской деятельности ___________________________________________________________________________ (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации) 3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации ___________________________________________________________________________ (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц) 4. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________________________________________ (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе) Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях: 1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________; 2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев _____________________________________________________________; 4) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________. (нужное указать) Заявление составлено "__" ____________ 20__ г. __________________________ ________________________ _____________________ (наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя медицинской медицинской организации руководителя организации или или уполномоченного медицинской уполномоченного им лица) лица) организации или уполномоченного им лица) М.П.