МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 30 декабря 2009 г. N 1045н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ
ПО УЧЕТУ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 3, ст. 378; N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4083, 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350), в целях взаимодействия медицинских организаций с государственными инспекциями труда в субъектах Российской Федерации и упорядочения ведения учета пострадавших от несчастных случаев на производстве приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" согласно приложению N 1;
инструкцию по заполнению учетной формы N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" согласно приложению N 2.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы, утвержденной настоящим Приказом, в подведомственных организациях.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 30 декабря 2009 г. N 1045н
Учетная документация Учетная форма N 59-НСП/у ____________________________ Утверждена Приказом (наименование медицинской Минздравсоцразвития России организации) от 30 декабря 2009 г. N 1045н ____________________________ (адрес, телефон) Представляется в государственную инспекцию труда в субъекте Российской Федерации по месту нахождения медицинской организации Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию 1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ 2. Пол: М 1 │ │, Ж 2 │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 3. Дата рождения: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ 4. Способ обращения в медицинскую организацию: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ самостоятельно 1 │ │, доставлен машиной 2 │ │, доставлен 3 │ │ └─┘ скорой помощи └─┘ работодателем └─┘ (его представителем) 5. Место работы пострадавшего: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (название, адрес организации) ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 6. Дата обращения в медицинскую организацию: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 7. Время обращения в медицинскую организацию: │ ││ │-│ ││ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 8. Дата происшедшего несчастного случая: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 9. Время происшедшего несчастного случая: │ ││ │-│ ││ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ 10. Диагноз при обращении: ________________________________________________ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ___________________________________, код диагноза по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ 11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного случая: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" _________ 200_ г. ___________ ________________________________________ (дата заполнения (подпись) (фамилия, должность медицинского извещения) работника, составившего извещение)
Приложение N 2
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 30 декабря 2009 г. N 1045н
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 59-НСП/У "ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОСТРАДАВШЕМ ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ,
ОБРАТИВШЕМСЯ ИЛИ ДОСТАВЛЕННОМ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ"
1. Учетная форма N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" (далее - Извещение) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для учета несчастных случаев на производстве.
2. Извещение заполняется медицинскими организациями на каждого пострадавшего от несчастного случая на производстве (далее - пострадавший), обратившегося или доставленного в медицинскую организацию.
3. Медицинская организация в срок не более одних суток направляет Извещение в государственную инспекцию труда в субъекте Российской Федерации по месту своего нахождения.
4. В Извещении указываются полное наименование медицинской организации, составившей Извещение, ее почтовый адрес и телефон.
5. При заполнении Извещения указывается:
в строке 1 - фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью, без сокращений;
в строке 2 - пол пострадавшего: мужской или женский;
в строке 3 - дата рождения: число, месяц, год;
в строке 4 - способ обращения в медицинскую организацию: самостоятельно, доставлен машиной скорой помощи или доставлен работодателем (его представителем);
в строке 5 - место работы пострадавшего: название организации полностью, фактический адрес организации;
в строке 6 - дата обращения в медицинскую организацию: число, месяц, год;
в строке 7 - время обращения в медицинскую организацию: часы, минуты;
в строке 8 - дата происшедшего несчастного случая: число, месяц, год;
в строке 9 - время происшедшего несчастного случая: часы, минуты;
в строке 10 - диагноз при обращении в медицинскую организацию, код диагноза по МКБ-10;
в строке 11 - краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного случая.
6. Извещение заполняется на бланке формата A5. Срок хранения Извещения 45 лет.
7. Извещение подписывается медицинским работником, составившим его, с расшифровкой фамилии, указанием должности и даты заполнения Извещения.