МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 11 июля 2005 г. N 3237-ВС

О ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА
МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 05.08.2003 N 330
"О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в целях реализации Приказа Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (далее - Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных учреждений вносит дополнительные разъяснения и уточнения.

Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.

С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом определены новые подходы к:

- организации лечебного питания;

- ведению учетно-отчетной документации;

- формированию специализированных диет, с введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания в лечебный рацион больных.

В Приложении N 3 Приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного питания и контроль за его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при различных заболеваниях.

Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного.

Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа).

В данном письме также приводится таблица соответствия новой номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной системы (таблица 1).

Таблица 1

Новая номенклатура диет
(система стандартных диет)

┌───┬─────────────────────────────┬────────────┬─────────────────┐
│ N │  Варианты стандартных диет  │Обозначения │      Ранее      │
│п/п│                             │стандартных │  применявшиеся  │
│   │                             │   диет в   │ диеты номерной  │
│   │                             │документации│     системы     │
│   │                             │ пищеблока  │                 │
├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
│ 1.│Основной вариант стандартной │    ОВД     │  1, 2, 3, 5, 6, │
│   │диеты                        │            │7, 9, 10, 12, 13,│
│   │                             │            │     14, 15      │
├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
│ 2.│Вариант диеты с механическим │     ЩД     │ 1б, 4б, 4в, 5n  │
│   │и химическим щажением        │            │  (1 вариант)    │
│   │(щадящая диета)              │            │                 │
├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
│ 3.│Вариант диеты с повышенным   │    ВБД     │   4а, 4г, 5n    │
│   │количеством белка            │            │ (II вариант),   │
│   │(высокобелковая диета)       │            │ 7в, 7г, 9, 10б, │
│   │                             │            │ 11, R-I, R-II   │
├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
│ 4.│Вариант диеты с пониженным   │    НБД     │      7б, 7а     │
│   │количеством белка            │            │                 │
│   │(низкобелковая диета)        │            │                 │
├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤
│ 5.│Вариант диеты с пониженной   │    НКД     │  8, 8а, 8б, 9а, │
│   │калорийностью                │            │       10с       │
│   │(низкокалорийная диета)      │            │                 │
└───┴─────────────────────────────┴────────────┴─────────────────┘

Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила:

- выписки питания для больных;

- контроля за качеством готовой пищи;

- оборудования пищеблока и буфетных;

- транспортировки готовой пищи;

- организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных.

Вышеуказанное Приложение также представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ:

- порционник;

- сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании;

- раздаточная ведомость;

- карточка-раскладка;

- меню-раскладка для приготовления питания;

- личная медицинская книжка работника пищеблока;

- журнал "Здоровье";

- журнал С-витаминизации блюд;

- журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный).

Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.).

Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период ранней реконвалесценции, что отражено в таблице 2.

Таблица 2

Потребность в белке при некоторых заболеваниях

┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│              Клинические состояния             │Грамм белка на │
│                                                │1 кг массы тела│
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Острое состояние и стадия обострения хронических│   0,8 - 1,0   │
│заболеваний                                     │               │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Обширные оперативные вмешательства              │   1,1 - 1,5   │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Тяжелая травма                                  │   1,5 - 2,0   │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Ожоги                                           │   1,5 - 2,5   │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Почечная недостаточность без диализа            │     0,55      │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Почечная недостаточность с диализом             │      1,2      │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Почечная недостаточность с перитонеальным       │      1,4      │
│диализом                                        │               │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Печеночная энцефалопатия, стадия IV             │     0,55      │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Пожилой возраст (для сравнения)                 │   1,0 - 1,25  │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Здоровые (для сравнения)                        │   0,6 - 0,8   │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.

При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания.

Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному.

Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 "Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов" (утвержденных Постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 24.10.96 N 27, с изменениями от 11.10.98, 21.03.2000, 13.01.2001).

Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:

- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами;

- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;

- показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.

В стандартные диеты рекомендуется включать также специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания для индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем при ряде заболеваний даже использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного режима (таблица 3).

Таблица 3

Система коррекции стандартных меню
специализированными белковыми смесями

┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│              Показатели              │    Соотношение белка    │
│                                      │  традиционных продуктов │
│                                      │        питания и        │
│                                      │    специализированных   │
│                                      │ белковых смесей (%) <*> │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│        Диета ОВД (суточная норма белка 85 - 90,0 грамм)        │
├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Белок пищевых продуктов               │           80%           │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Белок диетических продуктов           │           20%           │
│(специализированной белковой смеси)   │                         │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│        Диета ЩД (суточная норма белка 80 - 90,0 грамм)         │
├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Белок пищевых продуктов               │     50% - 80% <**>      │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Белок диетических продуктов           │     50% - 20% <**>      │
│(специализированной белковой смеси)   │                         │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│       Диета ВБД (суточная норма белка 110 - 120,0 грамм)       │
├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Белок пищевых продуктов               │           80%           │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Белок диетических продуктов           │           20%           │
│(специализированной белковой смеси)   │                         │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│        Диета НБД (суточная норма белка 20 - 60,0 грамм)        │
├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Белок пищевых продуктов               │           10%           │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Белок диетических продуктов           │           90%           │
│(специализированной белковой смеси)   │                         │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│        Диета НКД (суточная норма белка 70 - 80,0 грамм)        │
├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Белок пищевых продуктов               │           80%           │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Белок диетических продуктов           │           20%           │
│(специализированной белковой смеси)   │                         │
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.

<**> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного:

- удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов / 20% белок диетических продуктов;

- средней тяжести 70 - 75% белок пищевых продуктов / 30% - 25% белок диетических продуктов;

- состояние тяжелое 50% белок пищевых продуктов / 50% белок диетических продуктов.

С целью разъяснения ряда положений Приказа Минздравсоцразвитием России издано методическое письмо от 23.12.2004 "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения" и утверждены методические рекомендации от 03.02.2005 "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях".

Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.

Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ