Приложение 4.
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 августа 2012 г. N 107н
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ
┌─────────────────────┐
Анкета донора спермы │ │
└─────────────────────┘
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________ Национальность ________________________
Расовая принадлежность ____________________________________________________
Место постоянной регистрации ______________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Образование _______________________ Профессия _____________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие: __________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки:
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (с частотой _____________________)/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача (никогда не употреблял/с частотой ____________)/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-
венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________
У какого врача-специалиста ________________________________________________
Фенотипические признаки
Рост _____________ Вес _______________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ______________________________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Наличие стигм _____________________________________________________________
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) ____________
___________________________________________________________________________
Чем болел за последние 2 месяца ___________________________________________
Карта обследования донора спермы
┌───────────────────┐
│ │
└───────────────────┘
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор _______________ (________) Rh (______)
|
Вид обследования
|
Дата
|
Заключение специалиста
|
|
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)
|
Противопоказаний к донорству спермы нет
|
|
|
Заключение психиатра
|
На учете в психоневрологическом диспансере не состоит
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта
|
Противопоказаний к донорству спермы нет
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога
|
Противопоказаний к донорству спермы нет
|
|
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови
|
||
|
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови
|
||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2
|
||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита B
|
||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C
|
||
|
Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму
|
||
|
Микроскопическое исследование спермы
|
Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача: ______________________ Дата: ____________ Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача: ____________________ Дата: ___________________
Календарь медицинского обследования донора спермы
┌──────────┐
│ │
└──────────┘
|
20__ год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта
|
дата
|
дата
|
||||||||||
|
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога
|
дата
|
|||||||||||
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови
|
дата
|
дата
|
дата
|
дата
|
||||||||
|
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови
|
||||||||||||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2
|
дата
|
дата
|
дата
|
дата
|
||||||||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита B
|
дата
|
дата
|
дата
|
дата
|
||||||||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C
|
дата
|
дата
|
дата
|
дата
|
||||||||
|
Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму
|
дата
|
дата
|
Лист опроса донора спермы ┌─────────────────────┐
│ │
└─────────────────────┘
(заполняется перед каждой сдачей спермы)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата _____________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет). Какие __________________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие? ________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого? ________________________________
Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние 6 месяцев? _
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ________________
Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем
инъекций без назначения врача? ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Чем болел за последний месяц ______________________________________________
Подпись __________________