Приложение 13.
Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 августа 2012 г. N 107н
Форма информированного добровольного согласия
на проведение операции редукции эмбриона(ов)
Я, ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., год рождения
в связи с высоким риском потери беременности, связанной с имеющейся у
меня многоплодной беременностью, прошу провести мне редукцию _____________
эмбриона(ов).
Мне разъяснен порядок проведения операции редукции эмбрионов.
Я информирована, что операция редукции эмбрионов может привести к
прерыванию беременности.
Я понимаю, что по причинам, не зависящим от врачей и медицинского
персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно
развитие таких осложнений, как:
- кровотечение;
- инфекционно-септические заболевания;
- аллергические реакции на вводимые препараты;
- тромбоэмболические осложнения,
которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного
оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков).
Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего
здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в
моей семье.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о
процедуре, предоставленную мне специалистами медицинской организации о
целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о
предполагаемых результатах; я имела возможность обсудить с врачом все
интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные
вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является
свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на
проведение данной процедуры.
Ф.И.О. беременной _________________________________________________________
Подпись ___________________________________________________________________
Дата ____________________ Врач _______________________________