Приложение 12.
Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 августа 2012 г. N 107н
Форма информированного добровольного согласия
на применение вспомогательных репродуктивных технологий
Я (Мы), ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:
┌─┐
│ │ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
└─┘
┌─┐ экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции
│ │ сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)
└─┘
┌─┐
│ │ искусственной инсеминации (ИИ)
└─┘
с использованием:
┌─┐
│ │ криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы
└─┘
┌─┐
│ │ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов
└─┘
┌─┐
│ │ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов
└─┘
прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ
┌─┐
│ │ эмбрионов/ооцитов с целью выявления аномалий по ________ хромосомам
└─┘
Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ
и известно, что:
- для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит
беременность;
- в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за
которых, возможно, потребуется изменить план или способ лечения;
- лечение может оказаться безрезультатным;
- преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных
технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных
заболеваний плода;
- сперма/ооциты/эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут
быть непригодны для переноса;
- до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают
достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об
отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания
половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.
Мне (нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов
лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации
которых производитель не указывает бесплодие как показание к применению
или указывает беременность как противопоказание к применению. Мне (нам)
понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. На
использование этих препаратов я (мы)
┌─┐ ┌─┐
│ │ даю(ем) согласие │ │ не даю(ем) согласие.
└─┘ └─┘
Мои (Наши) половые клетки/эмбрионы, оставшиеся после проведения
ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ, прошу (просим):
┌─┐
│ │ криоконсервировать
└─┘
┌─┐
│ │ утилизировать
└─┘
┌─┐
│ │ донировать
└─┘
Заявляю(ем), что изложила(и) врачу все известные мне (нам) данные о
состоянии моего (нашего) здоровья, наследственных, венерических,
психических и других заболеваниях в моей (наших) семье(ях).
Я (Мы) предупреждена(ы) о том, что лечение методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ
может иметь осложнения, вызванные выполнением процедуры (кровотечение,
воспаление, ранение соседних органов) и применением лекарственных
препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников,
формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие
побочные эффекты лекарственных препаратов, предусмотренные их
производителем). Мне (Нам) известно, что наступившая в результате лечения
беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может
прерваться. Я (Мы) подтверждаю(ем), что внимательно прочла(и) и поняла(и)
всю информацию о процедуре, предоставленную мне (нам) специалистами
медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи,
связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его
последствиях, а также о предполагаемых результатах. Я (Мы) имела(и)
возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне (нам)
вопросы в этой области. На все заданные вопросы я (мы) получила(и)
удовлетворившие меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и
представляет собой информированное добровольное согласие на проведение
данной процедуры.
Подписи _______________________________ ___________________________________
Подпись врача _________________________
Дата __________________________________