Приложение 1.
Официальная форма именной заявки
на всероссийские соревнования
по хоккею на траве и индорхоккею
Всего допущено: ______ чел.
(______ спортсменов
и ______ специалистов)
ЗАЯВКА Председатель комиссии
на участие команды (точное название) по допуску
в ... (название всероссийских соревнований ____________/______________/
в соответствии с утвержденным Положением) "__" __________ 2017 г.
Адрес команды: индекс, регион, населенный
пункт, улица, дом, телефон/факс, эл. почта
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год рождения
|
Гражданство
|
Спортивное звание/разряд
|
Спортивная организация (принадлежность)
|
Регистрация
|
Подпись врача, печать
|
|
1
|
|||||||
|
2
|
|||||||
|
...
|
|||||||
|
32
|
Руководящий состав команды
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
|
Должность
|
Звание/квалификационная категория
|
Регистрация
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
...
|
|||||
|
7
|
Руководитель органа исполнительной Руководитель клуба (спортивной
власти в области физической культуры организации)
и спорта субъекта РФ __________/______________/
__________/______________/ М.П.
М.П.
Медицинская организация (наименование
Руководитель региональной федерации и телефон)
хоккея на траве Допущено __________ чел.
__________/______________/ подпись главного врача ____/________/
М.П. "__" __________ 2017 г.
М.П.