Приложение 1.
Заявка
на участие в _____________________________
сроки: ______ 2017 г. место проведения: _________________
Спортивная делегация __________________________________________________
(субъект РФ) (вид спорта, дисциплина)
|
NN п/п
|
Ф.И.О.
|
Дата рождения
|
Возрастная категория
|
Разряд
|
Субъект федерации
|
Город
|
Спортивная организация
|
Тренер
|
N инд. карты (лицензия)
|
Виза врача
|
|
1
|
Иванов Иван Иванович
|
2000
|
юноши
|
1
|
Чувашия
|
г. Чебоксары
|
Федерация триатлона Чувашской Республики
|
Хафизов С.А.,
Димитриев В.Г.
|
||
|
2
|
||||||||||
|
3
|
||||||||||
|
4
|
||||||||||
|
5
|
||||||||||
|
6
|
||||||||||
|
Представитель
|
Руководитель органа Указанные в настоящей заявке _______ исполнительной власти спортсменов по состоянию здоровья в сфере физической культуры допущены к участию в соревнованиях. и спорта субъекта РФ ________ (______) М.П. Официальный Главный врач врачебно- руководитель делегации ______ (______) физкультурного диспансера Руководитель региональной спортивной федерации _______ (______) Допущено к соревнованиям ____ человек печать ВФД Руководитель комиссии по допуску Участников ________ (______)