Приложение 3.
Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному Приказом
Минэкономразвития России
от 07.10.2011 N 556
Образец
_______________________________________________
(указывается наименование структурного
подразделения Росимущества или территориального
органа Росимущества в соответствующем субъекте
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации
из реестра федерального имущества
выписку/документ, содержащий обобщенную информацию
Прошу предоставить ----------------------------------------------------
(указывается требуемый результат предоставления
государственной услуги)
из реестра федерального имущества, в отношении следующих объектов:
1) ____________________________________________________________________
характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его
однозначно определить
__________________________________________________________________________;
(реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные
ориентиры, кадастровый номер)
2) ...
Анкета заявителя:
|
N
|
Заявитель
|
|
1
|
Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
|
|
2
|
ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО
|
|
3
|
адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/
|
|
юридический и фактический адрес
|
|
|
4
|
Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
5
|
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)
|
|
6
|
СНИЛС
|
|
7
|
Контактные данные (номера контактных телефонов, адрес электронной почты)
|
Выписку/документ, содержащий обобщенную информацию
---------------------------------------------------------- из реестра
(указывается требуемый результат предоставления
государственной услуги)
федерального имущества, прошу предоставить почтовым отправлением по адресу:
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым
отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)
__________________________________________________________________________/
почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым
отправлением
отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты:
_____________________________________________________/при личном обращении.
адрес электронной почты для направления результата
государственной услуги в форме электронного документа
готовности результатов государственной услуги прошу сообщить
О ---------------------------------------------------------------------
(указывается способ направления информационного сообщения в случае
получения результатов услуги лично)
почтовым отправлением по адресу: _______________________________________/по
почтовый адрес для направления
информационного сообщения
электронной почте по адресу: _____________________________________________/
адрес электронной почты для направления
информационного сообщения
факсимильным сообщением на номер: (___)________________/по телефону:
номер факса
(___)_________________.
номер телефона
Приложение: на ___ л. в 1 экз.
________________________ _____________________________
дата направления запроса подпись заявителя или его
уполномоченного представителя